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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,#,单击此处编辑母版标题样式,01,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（,2011),02,肠内营养支持过程中的并发症监测,03,肠内营养支持过程中的管路维护,索引,01神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011)02肠内,1,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（,2011,版）,2011,年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组成立，对,2009,年,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识,内容进行了修改与完善，并标明了证据级别。现列举该共识的十大推荐意见。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）2011,2,共识,共识,1,吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（,1b,级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（,A,类推荐、,Ia,级证据）,共识,2,卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽筛查（,A,类推荐、,Ia,级证据）。筛查结果异常的患者，应由受过训练的专业人员进一步全面评估（,B,类推荐，,2a,级证据）,共识,3,经全面评估确认存在吞咽困难的患者应给与促进吞咽功能恢复的治疗（,A,类推荐、,Ib,级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能（,A,类推荐、,Ib,级证据）,共识,4,中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（,B,类推荐，,2b,级证据）,共识,5,营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给与全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等（,B,类推荐，,2b,级证据）,共识共识1,3,共识,共识,6,不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用,PEG,（,A,类推荐、,Ia,级证据），如果需要长期（,4,周）肠内营养，可酌情考虑,PEG,喂养（,A,类推荐、,Ib,级证据）,共识,7,对于营养良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（,A,类推荐、,Ib,级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（,B,类推荐、,2b,级证据）,共识,8,目前尚无足够高级别证据证明卒中后,7d,内开始肠内营养较,7d,后开始能改善临床结局（,A,类推荐、,Ia,级证据）,但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院,2448h,开始肠内营养（,B,类推荐、,2b,级证据）,共识,9,地中海饮食可预防卒中的发生（,B,类推荐、,2a,级证据）。应根据患者的具体临床情况，个体化地给与适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（,D,类推荐、,5,级证据）,共识,10,尽管缺乏高质量的研究证据，但长期实践经验提示，规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生（,D,类推荐、,5,级证据）,共识共识6,4,一、营养风险筛查,神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查,(nutrition risk screening,，,NRS),以确定进一步的营养评估和营养支持方案,推荐意见：,对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（,A,级推荐）。,一、营养风险筛查神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进,5,一、营养风险筛查,营养状态 受损评分 营养状态,无（,O,分）正常营养状态,轻度（,1,分）,3,个月内体质量 丢失,5%,，或食 物摄入比正常需要量低,25%50%,中度（,2,分）一般情况差，或,2,个月内体质量丢 失,5%,，或食物摄入比正 常需要 量低,50%75%,重度（,3,分）,BMI5%,（或,3,个月 内体质量丢失,15%),，或前,1,周 食物摄人比正常 需要量低,75%100%,一、营养风险筛查营养状态 受损评分 营养状态,6,一、营养风险筛查,疾病严重 程度评分 相应疾病患者的营养需求,无（,0,分）正常营养需要量轻度（,1,分）髋关节骨折、慢性疾 病（肝硬化,a,、慢性阻塞性肺病,a,、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足,中度（,2,分）腹部大手术,a,、卒 中,a,、重度肺炎、血液 系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需 要量增加，但多数通 过人工喂养得到满足,重度（,3,分）颅脑损伤,a,、骨髓移 植、,APACHE10,、重症监护病房靠机 械通气支持患者，蛋 白质需要量增加，不 能通过人工喂养满 足（但通过人工喂 养，蛋白质分解和氮 丢失明显减少）,一、营养风险筛查疾病严重 程度评分 相应疾病,7,血清电解质和肾功能：正常患者每周检测13次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。,起始速度：10-20 ml/h,胃潴留改善不佳时放置鼻肠管,输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增加剂量,肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。,无（O分）正常营养状态,输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增加剂量,床位：床头持续抬高30（C级推荐）。,3级（中）能1次咽下，但有呛咳,1、患者取坐位或半卧位。,经刷状缘吸收进入门静脉,对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B类推荐、2b级证据）,中度（2分）腹部大手术a、卒 中a、重度肺炎、血液 系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需 要量增加，但多数通 过人工喂养得到满足,床头持续抬高30（C级推荐）,短期（12,分或,APACHE16,分）非卧床患者：,2535 K/(kg,d),，糖脂比,=7,：,36,：,4,，热氮比：,100150:1,。轻症卧床患者：,2025 K/(kg.d),，糖脂比,=7,：,3 6:4,，热氮比,=100150:1,。重症急性应激期患者：,20,25 K/(kg,d),，糖脂比,=5:5,，热氮比,=100:1,（,D,级推荐）,男,66.47+13.75*,体重,+5*,身高,-6.36*,年龄,女,65.09+9.56*,体重,+1.85*,身高,-4.68*,年龄,血清电解质和肾功能：正常患者每周检测13次，异常患者至少每,8,三、营养途径选择,肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。,推荐意见：,耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（,A,级推荐）；不耐受肠内营养患者选择肠外营养。,三、营养途径选择肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌,9,EN,还是,PN,肠内营养,EN,无,肠外营养,PN,经口进食,(,能摄入,80%,以上的营养,),是,否,有,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,消化吸收功能是否正常,是,整蛋白配方,否,预消化配方,特殊疾病配方,EN还是PN肠内营养 EN无肠外营养PN经口进食(能摄入8,10,输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增加剂量,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011),推荐意见：洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养（D级推荐）。,3级（中）能1次咽下，但有呛咳,胃肠动力不全：胃残留液 100 ml时，加用氯普胺、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。,*没有开始EN前也要定时维护管路，确保通畅,便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。,肠内营养支持过程中的管路维护,2005年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet，FOOD)试验第2部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者7d内（平均发病48 h）肠内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.,糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）,1、患者取坐位或半卧位。,颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）。,人体内蛋白质消化吸收的过程,开始给予EN2-3天内，达到目标量的50%者，可无需再用PN,输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增加剂量,75*体重+5*身高-6.,2005年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet，FOOD)试验第2部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者7d内（平均发病48 h）肠内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.,肠内营养支持治疗的三大常见问题,视肠道耐受性，逐渐增加速度,中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（B类推荐，2b级证据）,中度（2分）腹部大手术a、卒 中a、重度肺炎、血液 系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需 要量增加，但多数通 过人工喂养得到满足,经口进食者需要评估,洼田氏饮水试验,1,、患者取坐位或半卧位。,2,、患者按习惯喝下,30ml,温水。,1,级（优）能顺利一次将水饮下（五秒钟内）,2,级（良）分,2,次以上，能不呛咳的咽下（五秒钟内）,3,级（中）能,1,次咽下，但有呛咳,4,级（可）分,2,次以上咽下有呛咳,5,级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下,测试结果,2,级以上者可经口进食。,输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增,11,四、肠内营养开始时间,2005,年喂养与普通膳食,(Feed or Ordinary Diet,，,FOOD),试验第,2,部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者,7d,内（平均发病,48 h,）肠内喂养比,7d,后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少,5.8%,（,95%CI-0.812.5,P=0.09,），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（,Ib,级证据）。,推荐意见：,急性卒中患者发病后,7d,内尽早开始肠内喂养（,A,级推荐）。颅脑外伤患者发病后,3d,内尽早开始肠内营养（,B,级推荐）。,肠内营养（,EN,）：,指对于消化功能障碍而不能耐受正常饮食的病人，经胃肠道供给只需化学性消化或不需消化的、由中小分子营养素组成的流质营养制剂的治疗方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。,四、肠内营养开始时间 2005年喂养与普通膳食(Feed,12,五、肠内营养配方选择,(,整蛋白,),蛋白质,经,胃蛋白酶,等消化,分解成,多肽,(,胃,),经,胰蛋白酶,等消化,分解成,短肽和游离氨基酸,(,小肠,),短肽和游离氨基酸,经刷状缘吸收进入门静脉,转氨基和脱氨基作用,蛋白质合成,(,肝脏,),(,以短肽吸收为主,),人体内蛋白质消化吸收的过程,肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认。整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。,五、肠内营养配方选择(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化(胃)经,13,五、肠内营养配方选择,推荐意见,：,胃肠道功能正常患者：首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方（,A,级推荐）。,便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（,D,级推荐）。限制液体人量患者：选用高能量密度配方,(D,级推荐,),。,糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（,A,级推荐）。,低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（,B,级推荐）。,糖尿病或血糖增高合
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