DVT相关危险因素评估和临床护理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,静脉血栓栓塞症评估和临床护理干预,天长市中医院骨科 王洁瑜,1,静脉血栓栓塞症评估和临床护理干预天长市中医院骨科 王洁瑜,流行病学调查（美国）,内科住院病人,疾病,DVT,检出率（,%,）,重症监护,13-29,截瘫,59-89,偏瘫,33-53,颈静脉起搏,25,心肌梗死,10-38,2,流行病学调查（美国）内科住院病人疾病DVT检出率（%）重症监,流行病学调查（美国）,外科住院病人,疾病,DVT,检出率（,%,）,疾病,DVT,检出率（,%,）,创伤,前列腺切除（开放）,29-51,髋部骨折,40-49,前列腺切除（封闭）,7-10,胫骨骨折,45,脑外科,29-43,多处外伤,35,半月板切除,8,外科手术,膝部手术,17-57,全腹手术,3-51,膝关节置换术,84,脾切除术,6,髋关节置换术,30-65,胸科手术,20-45,产后,1-3,妇科手术,7-45,3,流行病学调查（美国）外科住院病人疾病DVT检出率（%）疾病D,我们日常生活中,4,我们日常生活中4,预防及护理,高危因素,危害性,目 录,2,3,4,概述,1,5,预防及护理高危因素危害性目 录234概述15,概 述,静脉血栓栓塞症,VTE,（,Venous Thromboembolism),DVT,和,PE,为,VTE,在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,两者总称为,VTE,深静脉血栓,肺栓塞,静脉血栓栓塞症,6,概 述静脉血栓栓塞症VTE（Venous Thrombo,概 述,深静脉血栓形成,DVT,（,Deep Venous Thrombosis),深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病,下肢深静脉血栓最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢,根据下肢深静脉血栓的部位可分为远端和近端,DVT,，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端,DVT,DVT,是肺栓塞栓子的主要来源,7,概 述深静脉血栓形成DVT（Deep Venous Thr,概 述,左侧髂股静脉血栓为右侧,2-3,倍,左髂静脉行径较长,右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关,8,概 述8,概 述,DVT,发生的常见部位,9,概 述9,概 述,肺血栓栓塞症,PTE/PE,（,Pulmonary Thromboembolism),指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞,10,概 述肺血栓栓塞症PTE/PE（Pulmonary Thr,预防及护理,高危因素,危害性,目 录,2,3,4,概述,1,11,预防及护理高危因素危害性目 录234概述111,危害性,-,沉寂的杀手,住院患者大约,1%,死于,PE,90%PE,患者血栓来自下肢静脉,80%PE,患者起病时无临床症状,2/3PE,患者死亡在,2,小时内发生,12,危害性-沉寂的杀手12,危害性,-PE,的临床表现,呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。,胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感；胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致；冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛；栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛。,晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足,咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血,休克：,10%,可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急剧下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。,急救流程：,立即平卧,避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动,报告医生,同时高流量吸氧、建立静脉通道、心电监护,配合医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气，心跳骤停者心肺复苏术,13,危害性-PE的临床表现呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。,危害性,-DVT,的并发症,Text,Text,Text,Text,Text,4.,静脉返流,5.,血栓后综合征（,PTS,）,1.,肺栓塞,2.,肺动脉高压（劳力性呼吸困难首发,),3.,深静脉瓣膜受损,严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！,14,危害性-DVT的并发症TextTextTextTextTex,危害性,-DVT,的并发症,PTS,可表现为：,水肿,疼痛,硬化,皮下组织功能受损,严重的,PTS,可导致难愈性的、疼痛的静脉性溃疡，在某些极端的情况下可能需要截肢。,约有,1/3,的患者在初次,DVT,发生后的,5,年内发生,PTS,DVT,引起的瓣膜功能不全会导致下肢高压,15,危害性-DVT的并发症PTS可表现为：15,预防及护理,高危因素,危害性,目 录,2,3,4,概述,1,16,预防及护理高危因素危害性目 录234概述116,深静脉血栓（,DVT,）三要素,血液,淤滞,高凝,状态,内膜,损伤,17,深静脉血栓（DVT）三要素血液高凝内膜17,高危因素,-,血流淤滞,腹腔镜手术,静脉曲张,年龄,40,岁,制动,下肢骨折,恶性肿瘤,肥胖,瘫痪,休克,既往发生,DVT,妊娠,腹部,/,盆腔肿瘤,18,高危因素-血流淤滞腹腔镜手术肥胖18,高危因素,-,血管壁损伤,中心静脉血管通路,骨折,起搏器导线,手术,创伤,静脉扩张,低氧,静脉用药,静脉注射刺激性药物,感染相关内皮损伤,19,高危因素-血管壁损伤中心静脉血管通路静脉扩张19,高危因素,-,凝血功能改变,年龄,40,岁,麻醉,脱水,DIC,使用肝素,血小板减少,激素治疗,高纤维蛋白原血症,恶性肿瘤,真性红细胞增多症,妊娠,遗传性或获得性疾病,高凝状态,产后,20,高危因素-凝血功能改变年龄40岁高纤维蛋白原血症20,围手术期与,DVT,的相关性,21,围手术期与DVT的相关性21,手术前,血液高凝,胃肠减压,灌肠,禁饮,禁食,脱水,血容量不足,血液浓缩,22,手术前血液高凝胃肠减压灌肠禁饮禁食脱水22,手术中,血流瘀滞,血管壁损伤,止血带捆扎,麻醉,病人卧床,手术时血压的波动甚至休克,术中器械直接损伤,Text,下肢制动,23,手术中血流瘀滞止血带捆扎麻醉病人卧床手术时血压的波动甚至休克,手术后,禁食、禁水、或病人不思饮食,术后卧床、制动或下肢包扎,围手术期止血药物的应用,担心术后出血停用抗凝药物,血流淤滞,血液高凝,24,手术后禁食、禁水、或病人不思饮食血流淤滞24,预防及护理,高危因素,危害性,目 录,2,3,4,概述,1,25,预防及护理高危因素危害性目 录234概述125,预防与护理,Level 1,Level 2,Level 3,Level 4,Level 5,评估,实施干预,观察效果,患者和家属教育,再评估,护理干预,-,护士的角色和责任,26,预防与护理Level 1Level 2Level 3Leve,预防与护理,相关危险因素多而复杂,借助于量表可降低难度,全面评估有一定难度,M1,M2,M4,M3,DVT,危险评估需谨慎、细心、全面,27,预防与护理相关危险因素多而复杂借助于量表可降低难度全面评估有,规范治疗与预防指南,国内指南与建议,国外指南,美国胸科医师协会,ACCP,英国国家卫生与临床优化研究所,NICE,澳大利亚,NICE,加拿大妇产科学会 产科静脉血栓（,CTE,）的预防及治疗,中国骨科大手术静脉血栓预防指南,ICU,病人深静脉血栓形成预防指南,重症医学（,ICU,）专业医疗质量控制指标,2015,版,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗中国专家共识,中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议,28,规范治疗与预防指南国内指南与建议国外指南美国胸科医师协会AC,深静脉血栓风险评估表,-,常用,起源于,1998,年,Chest,美国胸科医师学会（,ACCP,）抗栓指南,最新更新于,2012,年,Chest2,月发布的第九版抗栓指南,90,位专家组成的专家组共同制定,在,2008,年第八版基础上更完善、明了,29,深静脉血栓风险评估表-常用起源于1998年Chest29,深静脉血栓风险评估表,团队风险评估,Geerts WH,，,Pineo GF,，,Heit JA,，,et al,Prevention of venous thromboembolism,：,the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy,J,Chest,，,2004,，,126,：,338-400,30,深静脉血栓风险评估表团队风险评估Geerts WH，Pine,深静脉血栓风险评估表,个人风险评估,31,深静脉血栓风险评估表个人风险评估31,骨科,-,深静脉血栓风险评估表,Autar,深静脉血栓形成的风险评估量表,骨科创伤,RAPT,评分表,32,骨科-深静脉血栓风险评估表Autar深静脉血栓形成的风险评估,针对,DVT,成因的预防和护理,血流瘀滞,血管壁损伤,凝血功能改变,增加血流流速,避免血管壁损伤,改变凝血功能,33,针对DVT成因的预防和护理血流瘀滞血管壁损伤凝血功能改变增加,防栓实施,基础预防,药物预防,机械预防,主动运动、饮食预防,低分子肝素、利伐沙班,压力梯度袜、气压泵治疗,CPM,机,34,防栓实施基础预防药物预防机械预防主动运动、饮食预防34,促进血液回流,体位和活动,抬高下肢,踝泵运动,早期活动：主动或被动锻炼,35,促进血液回流体位和活动35,促进血液回流,梯度压力袜（,GCS,）,梯度压力形式为,18,、,14,、,8,、,10,、,8mmHg,（增加血流最有效）,与基础值相比血流增加了,138%,选择合适尺寸,穿戴方法,观察（止血带效应）,保养袜子,36,促进血液回流梯度压力袜（GCS）36,促进血液回流,抗血栓压力泵,梯度压力（踝部,45mmHg/,小腿,40mmHg/,大腿,30mmHg),使血流速度增加,240%,可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致,37,促进血液回流抗血栓压力泵37,促进血液回流,抗血栓压力泵,观察仪器,足套或腿套 尺寸 松紧度,使用肢体皮肤观察,观察末梢血运,38,促进血液回流抗血栓压力泵38,禁忌症,充血性心力衰竭,血栓性静脉炎,皮炎,静脉结扎术后,近期行植皮手术,严重动脉硬化或缺血性血管病变,39,禁忌症充血性心力衰竭39,避免血管内膜的损伤,提高静脉穿刺技能,减少和避免下肢静脉的穿刺,减少同一静脉多次穿刺、采用留置针,避免静脉注射对血管有刺激性的药物,持续静脉滴注不要超过,48,小时,40,避免血管内膜的损伤提高静脉穿刺技能40,防止血液的高凝状态,静脉补液,化验检查,平衡膳食,药物预防,1,2,3,4,高凝状态倾向应进行必要的化验检查：血凝常规、,D-,二聚体、,血栓弹力图检测,补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩,清淡低脂饮食,每日饮水量,1500ml,高危手术患者应用低分子肝素明显降低,DVT,发生，并不增加术中出血倾向,41,防止血液的高凝状态静脉补液化验检查平衡膳食药物预防1234,血栓弹力图（,TEG,）,反映凝血系统的动态和全貌,血凝块形成速率、强度、稳定性,血小板、凝血因子和细胞间的相互作用,出血、血栓风险及纤溶亢进,42,血栓弹力图（TEG）反映凝血系统的动态和全貌42,药物预防,观察病人出血情况,检测凝血指标,皮肤是否出现出血点,43,药物预防观察病人出血情况43,小结,护理干预,尽早下地活动,清淡饮食,保证液体摄入,物理治疗（抗血栓压力泵使用）,抗凝药物,相关实验室检测,提高依从性（穿弹力袜）,观察,DVT,和,PTE,的早期症状,加强健康教育,44,小结护理干预尽早下地活动44,防重于治，防患于未然,45,防重于治，防患于未然45,谢谢聆听！敬请指正！,46,谢谢聆听！敬请指正！46,