硬脊膜外阻滞--SS课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,硬脊膜外阻滞 ppt课件,硬脊膜外阻滞 ppt课件,1,2,概述,将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊,N,的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞,1,、单次法、,2,、,连续,法：,2概述,2,3,分类,1,、高位硬膜外阻滞：,C,5,T,6,甲状腺、上肢或胸壁手术,2,、中位硬膜外阻滞：,T,6,12,腹部手术,3,、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙,下肢及盆腔手术,4,、骶管阻滞：骶裂孔穿刺,阻滞骶,N,肛门、会阴部,3分类,3,4,（一）硬膜外间隙穿刺术,1,、体位 ：侧卧位、坐位,2,、穿刺点的选择：根据手术部位,取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙,4（一）硬膜外间隙穿刺术,4,5,各手术部位穿刺点的选择及导管方向,手术部位 手术 穿刺间隙 导管方向,颈部 甲状腺,C,45,或,C,56,头,上肢 上肢各种手术,C,7,T,1,头,胸壁 乳癌,T,23,头,上腹部 胃、肝、胆、脾、胰,T,89,头,中下腹部 小肠、结肠,T,910,头,乙状结肠、回盲部、,T,1112,或,T,12,L,I,头,阑尾,腹壁 疝气,L,23,头,泌尿系统 肾、肾上腺、输尿管,T,1011,、,T,1112,头,膀胱、前列腺,L,23,盆腔 子宫,T,1112,+L,23,、,L,12,头,会阴 肛门、会阴、尿道,L,34,或骶管 尾,下肢 大、小腿,L,23,或,L,34,头或尾,5各手术部位穿刺点的选择及导管方向,5,6,体表解剖标志：,颈部最大突起的棘突,-C,7,棘突,两侧肩胛冈连线,-T,3,棘突,肩胛角联线,-T,7,棘突,两侧髂嵴最高点的联线,-L,4,棘突或,L,34,间隙,C7,棘突向尾侧顺数，或,L4,棘突向头倒数，反复核实,6体表解剖标志：,6,7,3,、穿刺术：,直入法和旁（侧）入法,4,、硬膜外间隙确定：,阻力突然消失、负压出现,无脑脊液流出,（,1,）阻力突然消失：,“落空感”,气泡压缩,注气阻力消失,（,2,）负压现象：,悬滴试验,玻管法,颈胸段比腰段清楚,5,、置入导管,73、穿刺术：直入法和旁（侧）入法,7,8,（二）常用局麻药和注药方法,1,、利多卡因,（,1,）起效快，,512 min,，持续,1.5 h,，,（,2,）穿透弥散力强，阻滞完善，常用,1%2%,溶液,（,3,）极量,400 mg,（,4,）久用后易出现快速耐药性,2,、丁卡因,（,1,）,1015 min,痛觉减退，,2030 min,麻醉完全,维持,34 h,（,2,）一次最大用量为,60 mg,（,3,）常用浓度为,0.25%0.33%,8（二）常用局麻药和注药方法,8,9,3,、布比卡因,（,1,）,410 min,起效，,1530 min,麻醉完全,可维持麻醉,47 h,（,2,）常用浓度为,0.5%0.75%,，肌肉松弛效果只有,在使用,0.75%,溶液时才满意,4,、罗哌卡因：,0.5%0.75%,，必要时可达,l%,93、布比卡因,9,10,EA,常用局麻药,药物 常用浓度 起效时间 维持时间,（,%,）（,min,）（,min,）,利多卡因,12 512 90,布比卡因,0.50.75 510 240360,丁卡因,0.250.33 1015 180240,罗哌卡因,0.50.75 1520 240360,10EA常用局麻药,10,11,注药方法,试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中的较小剂量，多为利多卡因,3,5ml,。,意义：,1,、判断是否进入血管,2,、判断是否进入蛛网膜下腔,3,、判断麻醉效果，以决定其后麻醉的药量,追加剂量,初量,维持剂量,11注药方法,11,12,（三）麻醉平面的调节,1,、局麻药容积,2,、穿刺间隙,3,、导管方向,4,、注药方式,5,、病人情况,12（三）麻醉平面的调节,12,13,（四）并发症,术中并发症,全脊髓麻醉,局麻药毒性反应,血压下降,呼吸抑制,恶心、呕吐,术后并发症,神经损伤,硬膜外血肿,脊髓前动脉综合征,硬膜外脓肿,导管拔出困难或折断,13（四）并发症术中并发症术后并发症,13,14,术中并发症,（一）全脊椎麻醉,发生率平均为,0.24%,1.,原因：,硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔,全脊麻,2.,临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止,14术中并发症,14,15,3.,处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定,(1),神志消失、呼吸停止,气管插管人工通气,(2),低血压,加速输液、血管收缩药,升高血压,(3),循环稳定，,30min,后可清醒,(4),全脊麻持续时间与使用的局麻药有关：,(5),尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复,153.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定,15,16,4.,预防：,(1),预防穿破硬膜,:,(2),强调试验剂量：,给全量前先注入试验剂量,3,5ml,，观察,5,10min,改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量，,有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁,动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出,现全脊麻，经导管抽出脑脊液,164.预防：,16,17,（二）局麻药毒性反应,原因：,硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快,导管意外置入血管内,导管损伤血管，吸收快,一次用量超过限量,17（二）局麻药毒性反应,17,18,（三）血压下降,：多胸段,1.,交感神经阻滞,阻力血管、容量血管扩张,血压下降,心加速神经阻滞,心动过缓,2.,多于注药后,20 min,内出现,3.,补液扩容，必要时麻黄碱,5l0 mg,4.,黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡,麻药耐量小，平面往往偏高，,BP,波动大,术前适当纠正，酌减药量,18（三）血压下降：多胸段,18,19,（四）呼吸抑制,颈部及上胸部,肋间肌和膈肌麻痹,仔细观察，并作好对呼吸急救准备,颈部及上胸部小剂量、低浓度,19（四）呼吸抑制,19,20,（五）恶心呕吐,牵拉胃、胆囊等内脏,牵拉痛或牵拉反射,及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶,仍无效,迷走神经和腹腔神经丛封闭,必要时,改用全麻、或静注小剂量氯胺酮,20（五）恶心呕吐,20,21,术后并发症,（一）神经损伤,：,由穿刺针及硬膜外导管所致,神经根损伤：,触电感或痛感，以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍与穿刺点平面一致,脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍。感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低二节段、下胸部低三节段,21术后并发症,21,22,（二）硬膜外血肿,:,罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位,1.,原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛,直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤,促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗,2.,表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫,3.,诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、,CT,或磁共振,22（二）硬膜外血肿:罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位,22,23,4.,预后：取决于早期诊断和及时手术,5.,处理：椎板切开减压,6.,预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺,万一硬膜外腔出血,生理盐水多次冲洗，待回血变淡后，改用其他麻醉方法,234.预后：取决于早期诊断和及时手术,23,24,（三）,硬膜外脓肿,：,(1),原因：麻醉用具、局麻药被污染,穿刺针经过感染组织,其他部位有感染灶，细菌经血行至硬膜外间隙,(2),表现：,潜伏期,13,天或更长,全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多,局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛,神经症状：,47,天出现神经根刺激症状,-,放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫,24（三）硬膜外脓肿：,24,25,(3),诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出,应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍,(4),预后：取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪,有感染或有全身性感染,(,败血症,),，应禁行硬膜外阻滞,(5),处理：切开减压，脓肿清除,(6),预,防：因治疗效果较差，应强调预防为主,麻醉用具、药品应严格无菌，遵守无菌操作规程,25(3)诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出,25,26,（四）脊髓前动脉综合征,：,1.,原因：,脊髓前动脉是一根终末动脉、吻合支少，供应脊髓截面前,2/3,的区域,血供范围大而血流相对较少,易遭缺血性损害,迅速引起以运动功能障碍为主的神经症状,(,永久性、无痛性截瘫,),2.,诱发因素：,血管原有病变,(,如糖尿病,),局麻药中肾上腺素浓度过高,麻醉前休克、麻醉中长时间低血压,26（四）脊髓前动脉综合征：,26,27,（五）导管拔出困难或折断,：,1.,原因：,(1),穿刺针割断：,(2),导管质地不良：,(3),拔出困难,(4),置管过深,2.,处理：,原则是尽可能取出。,27（五）导管拔出困难或折断：,27,28,（五）适应证和禁忌证,适应证：主要适用于腹部手术,禁忌证：,中枢神经系统疾患；,休克；,穿刺部位或附近皮肤感染；,脓毒症；,脊柱外伤、结核、畸形；,急性心力衰竭或冠心病发作；,精神病患者；,凝血机制障碍,慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者,28（五）适应证和禁忌证适应证：主要适用于腹部手术,28,29,五、骶麻与鞍麻,骶管阻滞：,经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。,是硬膜外阻滞的一种。,穿刺失败率高。,鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经。,适应证和禁忌证：,适用于直肠、肛门和会阴部手术。,穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。,29五、骶麻与鞍麻骶管阻滞：,29,30,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞,综合两种方法的优点：,蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善；,连续给药，麻醉时间长。,穿刺方法：,两点穿刺法、一点穿刺法,30六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 综合两种方法的优点：,30,31,Epidural needle,（硬膜外穿刺针）,Epidural catheter,（硬膜外导管）,31 Epidural needleEpidural,31,32,穿刺部位（,site of puncture),32穿刺部位（site of puncture),32,33,硬膜外穿刺,33硬膜外穿刺,33,34,Loss-of-resistance technique to identify the epidural space,34Loss-of-resistance technique,34,35,硬膜外置管,35硬膜外置管,35,36,硬膜外注药,36硬膜外注药,36,37,固定硬膜外导管,37固定硬膜外导管,37,38,术中连续硬膜外注药,38术中连续硬膜外注药,38,39,39,39,40,第五节,40第五节,40,41,麻醉期间的监测和管理,基本监测：呼吸、脉搏、血压、意识等,特殊监测：,ECG,、,CVP,、,ABP,、,etCO,2,麻醉恢复期的监测和管理,监测,全麻后清醒延迟的处理,保持呼吸道通畅,维持循环系统的稳定,恶心、呕吐的处理,第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,41麻醉期间的监测和管理第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和,41,