急诊心律失常的处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内容,快速型心律失常的诊断和治疗,缓慢型心律失常的诊断和治疗,常用心律失常药物用法,第1页/共42页,内容快速型心律失常的诊断和治疗第1页/共42页,1,快速型心律失常的诊断和治疗,第2页/共42页,快速型心律失常的诊断和治疗第2页/共42页,2,约,2%,的急诊病人主诉有心动过速。,其中窄,QRS,心动过速占,90%,以上（,AF 45%,，,PSVT 35%,，,AFL 8%,）。,宽,QRS,心动过速约占,10%,，其中超过半数以上为,VT,。,流行病学,第3页/共42页,约2%的急诊病人主诉有心动过速。流行病学第3页/共42页,3,快速型心律失常的诊断和治疗,窄,QRS,心动过速：,QRS,波时间,100,次,/min,的心动过速称为窄,QRS,波心动过速,临床上多见。,宽,QRS,心动过速：,QRS,波时间,0.12s,，心率,100,次,/min,的心动过速称为宽,QRS,波心动过速。,为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的,12,导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意,、,、,aVF,与,V1,、,V6,导联,P,波与,QRS,波形态及,P,波与,QRS,波的相互关系。,第4页/共42页,快速型心律失常的诊断和治疗窄QRS心动过速：QRS波时间95%,），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。,对房室呈,1,:,1,传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率,AFL,，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。,心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。,第16页/共42页,伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J75J）同步电复律,16,药物治疗,减慢心室率：适用于,AFL,不能转复或转复后很快复发者。,无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或,阻滞剂。,对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。,第17页/共42页,药物治疗减慢心室率：适用于AFL不能转复或转复后很快复发者。,17,药物转复房扑：胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日,0.8,1.0g,，直至总量达,8g,左右，复律后每天,0.2g,维持之。,普罗帕酮 顿服,600mg,或静脉缓慢注射,70,140mg,，本药可使心房率明显减慢，从而导致房室呈,1,:,1,传导，故宜同时合用小剂量,阻滞剂或钙拮抗剂。,第18页/共42页,药物转复房扑：胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不合并血流,18,心房颤动,房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。,并非是一种良性心律失常。,发生率随年龄增加而增高。,缺血性脑卒中的主要原因之一。,快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。,第19页/共42页,心房颤动房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。第,19,心房颤动的治疗原则,控制心室率,复律和维持窦律,预防栓塞性事件,直流电转复心律,药物复律及维持窦性心律,非药物预防房颤复发,心脏起搏预防心房颤动,第20页/共42页,心房颤动的治疗原则控制心室率第20页/共42页,20,控制心室率的药物治疗,可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、,阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。,伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和,阻滞剂联合治疗。,伴房室旁路前传者，需注意以下几点,禁用抑制房室结传导功能药物，,伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，,血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因,胺或胺碘酮。,第21页/共42页,控制心室率的药物治疗可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞,21,抗心律失常药物转复心律,新近发生的房颤用药物复律成功率可,70,。,持续时间长的房颤转复成功率低。,静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心 脏病、左心室,EF,降低、心力衰竭或严重传导障碍者，禁用,C,类药物复律。,胺碘酮、索他洛尔和新,类药物复律有效。,第22页/共42页,抗心律失常药物转复心律新近发生的房颤用药物复律成功率可7,22,药物转复主要事项,房颤持续时间,48h,或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗。,经胸电复律不成功，可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术,继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。,第23页/共42页,药物转复主要事项房颤持续时间48h或持续时间不明者，复律前,23,抗凝治疗基本原则,任何有血栓栓塞危险因素的慢性或阵发性房颤病人如无抗凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其,INR,维持在,2.0,3.0,范围，而最佳值为,2.5,左右，,70,岁以上患者,INR,宜维持在,2.0,2.5,。,对年龄,100ms,（,RS,间期为,R,波起点至,S,波谷的时距）,有,无,室性心动过速,进行下一步,房室分离,有,无,室性心动过速,进行下一步,V,1,、,V,2,和,V,6,符合室速的,QRS,波图形,符合,不符合,室性心动过速,室上速伴差异性传导,宽,QRS,波心动过速鉴别诊断（,Brugada,四步法）,第26页/共42页,任一胸前导联呈RS图形无 有,26,是,房室分离,否,AVR,导联初始,R,波,室速,否,是,室速,不呈束支传导阻滞或分支阻滞,是,否,Vi/Vt,否,SVT,是,室速,室速,Vereckei,四步法鉴别室速与室上速,第27页/共42页,是 房室分离否AVR 导联初始R波室速否是,27,宽,QRS,心动过速处理原则,所有诊断不明的宽型,QRS,波规则性心动过速均应按室速处理。,诊断不明的宽型,QRS,波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。,持续性室速的急诊处理。器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。,第28页/共42页,宽QRS心动过速处理原则所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动,28,血流动力学稳定性室速处理流程图,稳定的室速（单形或多形）,持续性,单形,VT,心功能？可直接电复律 多形,VT,、,QT,间期？,正常,心功不全,QT,正常,QT,延长（获得性）,1,、利多卡因,2,、普罗帕酮（冠心病除外）,3,、胺碘酮,1,、利多卡因,0.5,0.75mg/kg,推注,2,、胺碘酮,150mg,注射,10,3,、同步电复律,纠正缺血、电解质。药物可任选一种：,1,、,阻滞剂；,2,、利多卡因；,3,、胺碘酮,纠正电解质紊乱治疗可选下述方法之一：,镁盐、超速起搏、异丙肾素、利多卡因,第29页/共42页,血流动力学稳定性室速处理流程图稳定的室速（单形或多形）,29,特发性室性心动过速,指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的室性心动过速。它约占整个室速中的,10%,。,第30页/共42页,特发性室性心动过速 指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠,30,分 类 腺苷敏感性 维拉帕米敏感性 普萘洛尔敏感性,（触发活动）（分支性折返）（自律性增加）,特 征,a.,运动诱发 分支性,a.,运动诱发,b.,反复单形性室速,b.,无休止性,诱 发 程序刺激伴或不伴 程序刺激伴或不伴 儿茶酚胺,儿茶酚胺 儿茶酚胺,LBBB,电轴下偏,RBBB,电轴左偏,RBBB LBBB,多形性,RBBB,电轴下偏,RBBB,电轴右偏,起 源 右或左室流出道 左后分支，左前分支 右室,/,左室,拖 带 不能 能 不能,机 制,cAMP,介导 折返 自律性增加,的触发活动,普萘洛尔 终止 无效 终止或短暂抑制,腺 苷 终止 无效 短暂抑制,维拉帕米 终止 终止 无效,第31页/共42页,第31页/共42页,31,特发性右室流出道室速。,I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6,AVR,AVL,AVF,AVR,AVL,AVF,AVR,AVL,第32页/共42页,特发性右室流出道室速。IIIIIIV1V2V3V4V5V6A,32,I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6,AVR,AVL,AVF,AVR,AVL,AVF,AVR,AVL,左室特发性室速体表心电图。,第33页/共42页,IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVR,33,长,QT,间期综合征伴尖端扭转性室速（,TDP,）,长,QT,综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。,临床上以,QT,间期延长、,ST-T,多变、多形性室性心动过速、尖端扭转性室速（,TdP,）,以及晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征。,第34页/共42页,长QT间期综合征伴尖端扭转性室速（TDP）长QT综合征是因,34,尖端扭转性室速发作时体表心电图。,第35页/共42页,尖端扭转性室速发作时体表心电图。第35页/共42页,35,治疗原则,去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素等），纠正低钾、低镁；,硫酸镁负荷量为,2g,稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，,5,后可再给,2g,，继之以,5,10mg/min,浓度静脉滴注；,心脏起搏以,90,110,次,/,分频率起搏心房或心室，可迅速缩短,QT,间期，控制,TDP,复发。,对,TDP,持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行,非同步,电击复律（,200-300J,）。,第36页/共42页,治疗原则去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素,36,缓慢型心律失常的诊断和治疗,第37页/共42页,缓慢型心律失常的诊断和治疗第37页/共42页,37,缓慢性心律失常处理原则,对心室率,60,次,/,分的缓慢性心律失常病人仅在出现与心动过缓有关的严重症状（黑朦、晕厥、低血压与心功能不全）等或估计随时会出现心脏骤停（主要为室颤）时才需紧急治疗；,否则应先全面了解病情与寻找有无可逆性病因后再进行针对性的治疗。,第38页/共42页,缓慢性心律失常处理原则 对心室率60次/分的缓慢性心律失常,38,心动过缓处理流程,心动过缓,心电、血压监测,开放静脉通道、保持气道通畅,有无与心动过缓有关的严重症状与体征,无,有,型,度房室阻滞或完全性房室阻滞,无,经皮无创人工起搏或阿托品,0.5,1.0mg,、多巴胺,5,20g/kg,min,（合并低血压时）,进一步观察,尽早心内人工起搏,有,第39页/共42页,心动过缓处理流程心动过缓心电、血压监测开放静脉通道、保持气道,39,小结,心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。对于有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗。,要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用。,同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要。,第40页/共42页,小结心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。对于,40,谢谢,第41页/共42页,谢谢第41页/共42页,41,感谢您的欣赏！,第42页/共42页,感谢您的欣赏！第42页/共42页,42,