化疗导致的恶心、呕吐的预防

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化疗导致的恶心、呕吐的预防,中山医科大学附属肿瘤医院内科,张力教授,2012-06-29,北京,化疗导致的恶心、呕吐的预防,恶心、呕吐是威胁病人接受化疗的主要原因之一。,发生的频率受多个因素的影响：,恶心、呕吐的发生率与病人特征有关。,年龄,性别,和化疗药物有关。,药物或化疗方案,药物剂量,给药方法,化疗导致呕吐的影响因素,危险因素,影响结果,性别,女性男性,年龄,6,岁，,50,岁较少见,饮酒史,10,单位,/,天者少见,晕动症,无晕动症者少见,妊娠呕吐反应,无妊娠反应者少见,焦虑症,无焦虑症者少见,既往化疗,无既往化疗史者少见,Oncoligist vol 8:187,2003,化疗导致的恶心、呕吐的预防,根据发生的时间不同分成：,急性（,acute,）：,0-24,小时之内,迟发性（,delate,）：,24,小时之后（,7,天）,预期性（,anticipatory,）：用药前,化疗导致的急性呕吐的预防,高致吐性药物引起的急性呕吐,非,5-HTR3,拮抗剂（,non-HTR3 antagonist),组合,高剂量灭吐灵（,metoclopramide),激素（,steroids),苯海拉明（,diphenhydramine),安定（,lorazepam),完全控制率达到,=60%,高致吐性药物引起的急性呕吐,5-HTR3,拮抗剂（,5HTR3 antagonist),组合,单用,5-HTR3,拮抗剂,=40%-60%,5-HTR3,拮抗剂,+,激素,=70%-90%,优于非,5-HTR3,拮抗剂组合（,期随机研究）,不同种类的,5-HTR3,拮抗剂疗效无差别,ondansetron,8mg,IV,granisetron,3mg,IV,tropisetron,5mg,IV,dolasetron,1.8mg/kg,IV,5-HTR3,拮抗剂,+,激素是标准治疗,化疗导致呕吐的治疗的新进展,药物名称,与受体结合力（,pKi,),半衰期（,h,）,palonosetron,10.45,40,dolasetron,7.6,7.5,ondansetron,8.39,4.0,granisetron,8.91,8.9,高致吐性药物引起的急性呕吐,DDP 20mg-40mg/,天（,3-5,天）的用法的止吐研究,5-HTR3,拮抗剂,+DXM/,天结果稍差,完全控制率,=55%-80%,5-HTR3,拮抗剂,+DXM/,天灭吐灵,+DXM/,天,5-HTR3,拮抗剂,+DXM/,天,5-HTR3,拮抗剂单药,5-HTR3,拮抗剂,+DXM/,天是标准治疗,高致吐性药物引起的急性呕吐,DXM,的剂量：,有一个,期临床研究比较,A,组：,5-HTR3,拮抗剂,+4mg DXM,B,组：,5-HTR3,拮抗剂,+8mg DXM,C,组：,5-HTR3,拮抗剂,+12mg DXM,D,组：,5-HTR3,拮抗剂,+20mg DXM,结果：,C,、,D,组明显优于,A,、,B,组,DXM,标准剂量,=20 mg/,天,J Clin,Oncol 1998;16:2937-42,中高致吐性药物引起的急性呕吐,非,5-HTR3,拮抗剂组合,大剂量灭吐灵（,40mg-125mg IV,）,=60-80%,大剂量激素,=70%,DXM,的剂量,DXM 8mg IV,化疗前,30,DXM 4mg OP Q6h4,次，化疗开始时,中高致吐性药物引起的急性呕吐,5-HTR3,拮抗剂（,5HTR3 antagonist),组合,单用,5-HTR3,拮抗剂,=70%,5-HTR3,拮抗剂单用灭吐灵,5-HTR3,拮抗剂,+,激素,=95%,各种,5-HTR3,拮抗剂疗效相拟,静脉用药与口服用药疗效相拟,5 HTR3,拮抗剂,（,口服或静脉）,+,激素（,8mg IV+4mg Q6h4,）是标准治疗,化疗导致的迟发性呕吐的预防,中高致吐性药物引起的迟发性呕吐,迟发性呕吐的发生率,:,无,急性呕吐者发生率低（12%）,有急性呕吐者发生率高（55%）,预防对象：有严重急性呕吐史的病人,高致吐性药物引起的迟发性呕吐,迟发性呕吐：,发生机制与急性呕吐不同，与,5-HTR3,关系不密切，,5-HTR3,拮抗剂,效果不佳。,DXM,单药安慰剂,5-HTR3,拮抗剂+,DXM=DXM,单药,5-HTR3,拮抗剂+,DXM,5-HTR3,拮抗剂单药,灭吐灵+,DXM,DXM,单药和安慰剂,灭吐灵（20,mg qid)+DXM(8mg bid)d2-5,控制率,=50%,灭吐,灵+,DXM,是标准治疗。,对灭吐灵不能耐受者用,5-HTR3,拮抗剂+,DXM,5-HTR3,拮抗剂治疗迟发性呕吐,Geling,等报道了,5-HTR3,拮抗剂治疗由化疗（高、中致吐药）导致的迟发性呕吐的,Meta-,分析,五个临床研究（,2240,例病人）比较,5-HTR3,拮抗剂+,DXM,对 照治疗迟发性呕吐研究,J Clin Onco 2005;1289-94,CINV,的病理生理学,1,2,条关键途径，,2,种关键神经递质,经,P,物质激活,由脑中高度聚集的神经激肽,-1,（,NK,1,）受体介导,经,5-,羟色胺刺激,由主要位于肠内的,5-HT,3,受体介导,中枢途径,外周途径,化疗导致呕吐的治疗的新进展,神经激肽,-1,（,neurokinin,NK-1,）受体的抑制剂,P,物质（,Substance P,SP),是中枢和外周神经系统常见的神经递质,在中枢,P,物质能选择性与,NK-1,受体结合诱导出现呕吐反应,阻断,NK-1,受体与,SP,结合能阻断呕吐的发生,化疗导致呕吐的治疗的新进展,新型的止呕药,Aprepitant,神经激肽,-1,（,neurokinin,NK-1,）受体的抑制剂,美国,FDA,已经批准,Aprepitant,与,5-HTR3,拮抗剂联合应用作为临床预防顺铂等高致吐性药物引起的急性、迟发性恶心和呕吐。,阿瑞匹坦：作用机制,阿瑞匹坦是针对人类,P,物质,/,神经激肽,-1,（,NK,1,）受体的一种选择性、高亲和力拮抗剂,针对,NK,1,受体的选择性是其他受体选择性的,3,000,倍,对,5-,羟色胺、多巴胺和皮质类固醇受体亲和力低或无亲和力,可穿过血脑屏障，结合脑内,NK,1,受体,化疗导致的预期性呕吐的预防,预期性呕吐的治疗和预防,在,5-HTR3,拮抗剂广泛应用临床前预期性呕吐在,4,个疗程后出现的比率,=30%,预期性呕吐发生后，所有的止吐治疗方法均无效（,5-HTR3,拮抗剂）。,预防和治疗,最好的预防方法是积极预防和治疗急性,/,迟发性呕吐,阿普唑仑,0.5-2mg/,天,行为干预,救援治疗,治疗失败：目前尚无统一的定义，多数研究者认为,3-5,次的呕吐,/,天。,突破性呕吐,不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐,正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐,救援治疗,不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐,不正规的定义,5-HTR3,拮抗剂量不够,未加用,DXM,选择,使用推荐剂量的,5-HTR3,拮抗剂,加用,DXM,救援治疗,正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐,无临床研究证据,选择：,重复原来的,5-HTR3,拮抗剂,换一种,5-HTR3,拮抗剂,加用灭吐灵,DXM,？,对上次,5-HTR3,拮抗剂,+,激素失败的病人本次化疗前加 用灭吐灵有效率提高（,53%VS 33%,）,Thanks!,