处方分析详解

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,药剂科：刘煜,处方分析,四查十对,查处方,，对科别，对姓名，对年龄；,查药品,，对药名，对剂型，对规格，对数量；,查配伍禁忌,，对药品性状，对用法用量；,查用药合理性,，对临床诊断。,挑毛病？,参考答案（欢迎补充）：,1,应选儿科专用淡绿色处方,2,诊断书写不规范,3,青霉素应标明皮试或皮试结果,4,青霉素溶媒选择不正确,5,青霉素一天给药,1,次不正确,6,处方,15,天用量过多,7 18,岁以下不能应用喹诺酮类药物,8,未用通用名,9,规格数量不正确,10,用法中无单次剂量,合格的处方包括处方的前记、内容、后记书写格式完整，处方药物的品名、剂量、用法、用量正确无误，药物配伍无重复、无禁忌等，临床用药合理。,不合格处方项目的分析：,(1),处方前记不完整。,(2),处方书写潦草。,(3),处方后记不完整。,1.,处方的书写形式不合格。,2.,处方正文内容不合格,（,l,）处方中药物单位剂量书写不正确或忘记书写。,（,2,）处方药剂型不写明,处方中仅写明某种药物的化学名或商品名，但不写清楚所用剂型。,（,3,）处方药物用法模糊,在处方中医生仅粗略地写出某种药物的用量，例如氨苄西林，,500mg,3,次,d,，但对其具体用法缺失，在没有写明剂型的情况下，用法的模糊容易造成差错而引起不必要的医患纠纷。,3.,处方中药物的用法错误,（,l,）药物使用频次不当 如：根据药品说明书要求曲马多缓释片的第,2,次用药间隔时间不得少于,6h,，而处方的用药方法却为每,4h,每次。用药时间间隔不当，往往是因为医生对药物体内半衰期不了解造成的。比如：作为长效制剂，每天两次即可，而部分医生将缓释长效剂型,ld,内多次口服给药，这样增加服用次数并不能增加其作用强度，反而会增加不良反应发生率。,（,2,）注射剂配伍不当 如：两性霉素,B,注射液为胶体分散系统，只能加入,5,%,葡萄糖注射液中静滴，在大量电解质的输液中，则能被电解质盐析出来，以致胶体粒子凝聚而产生沉淀。,4.,药物的不合理使用,合理用药是处方的重点，直接关系到病人用药的安全。主要有以下几点：,（,1,）无指征使用抗菌药物。如上呼吸道感染多数由病毒引起，盲目使用抗菌药，不仅达不到疗效，还可引起菌群失调。,（,2,）同类药物的不合理联用以及重复用药。如阿莫西林舒巴坦钠,+,青霉素钠：两药同属,内酰胺类抗菌药，作用机制相同，合用可竞争共同的靶点而产生药理拮抗，治疗效果起不到相加作用，反而产生毒性；多种降压药物联合使用,如盐酸贝那普利（洛丁新）、氯沙坦（科素亚）、盐酸哌唑嗪等，虽在短时间内加速降压效果，但持续使用亦导致不良反应发生率增大。,（,3,）不同类药物的不合理联用。如蒙脱石散（思密达）和抗菌药合用，蒙脱石散是一种强吸附剂，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素都有较强的固定作用，对其他药物也有吸附作用。两药须合用时，应在服用蒙脱石散,1h,之前服用其他药物。,（,4,）选药不合理。儿童选用喹诺酮类药物，喹诺酮类药物对生长软骨有影响，该类药不仅能潜在致畸和抑制骨骼生长，而且易致中枢神经系统的严重不良反应。,（,5,）其他原因。,临床常见不合理处方分析,Case 1.,1.,忽视配伍禁忌,某男，,45,岁，肝硬化失代偿期，腹水明显，下肢水肿发亮伴频繁腹泻，大便常规检查有大肠杆菌。诊断：肝硬化，细菌性胃肠炎。处方：,5%,葡萄糖注射液,250ml,；呋塞米,40mg iv qd,；丁胺卡那霉素,0.2g ivgtt bid,。,处方分析：丁胺卡那霉素属于氨基糖苷类抗生素，具肾毒性和耳毒性。对耳的损害包括前庭神经和耳蜗的损害。前庭损害主要表现出眩晕、恶心、呕吐、站立不稳以及共济失调。对耳的损害主要表现为对第八对脑神经听神经及前庭神经的损害，可导致不可逆的神经性耳聋。而呋塞米也具有耳毒性，因此二者合用会加重耳毒性。,Case 2.,疾病诊断：严重风湿性关节炎。处方：地塞米松,0.75mg po qd,；消炎痛,25mg po tid,。,处方分析：两药合用会加重对胃的刺激。地塞米松能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合延缓，对有活动性溃疡患者禁用。消炎痛的解热镇痛作用较强，但对胃肠道的副作用较重，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用相加，如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保护胃粘膜。,2.,剂量不足或偏大,Case 1.,男，,20,岁，受凉后感发冷，咽痛，有脓痰，体温为,39.5,。诊断：急性上呼吸道感染。处方：多西环素,0.1g po tid,。治疗结果：服药两天后，恶心、呕吐症状严重。,处方分析：多西环素的半衰期为,12,24,小时，只需每日给药,1,次就可以达到有效血药浓度。若给药次数过多，则血中药物浓度过高，毒副作用将增加，对胃刺激性增大，引起恶心，呕吐，严重将导致胃出血。类似药物还有罗红霉素、复方新诺明等。,Case 2.,男，,40,岁，多食、消瘦、易怒,2,月。诊断：甲状腺功能亢进症。处方（一）：他巴唑,(,甲巯咪唑,)10mg po q.4.h,（每日四次）。治疗结果：病情不见好转。处方（二）：他巴唑,30mg po q.4.h,。治疗结果：服药,1,年后，出现食欲减退、便秘、怕冷、记忆力减退伴颜面浮肿、反应迟钝。心率,46,次,/,分，血压,120/80mmHg,心界扩大。基础代谢率为,-54%,，血红蛋白为,8g/dl,。,处方分析：患者属于服用他巴唑过量导致甲状腺功能减退。抗甲状腺药物总疗程一般以,1.5,2,年为宜。他巴唑每日,30,60mg,，用药,2,3,周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过,60mg/,日，本病例由于医生开出剂量过大，而且用药时间竟达,1,年以上，导致继发性甲状腺功能减退。,3.,给药方法不合理,Case 1.,疾病诊断：支气管哮喘急性发作。处方：氨茶碱,250mg ivgtt,（,1,小时内滴完）,qd(,负荷量,),；氨茶碱,250mg ivgtt,（,2,小时内滴完）,qd,（维持量）；硫酸沙丁胺醇,0.2mg,（,2,喷）气雾吸入,(6,小时,1,次,),。治疗结果：患者出现心慌、头痛、谵妄、惊厥、心律失常、血压骤降等严重中毒症状。抽血测血药浓度为,76.6g/ml,（有效血药浓度应为,6.5,20g/ml,）。,处方分析：医生最先开出的氨茶碱,1,小时内滴完是作为负荷量，应快速起效，所以时间应较短，第二组氨茶碱是作为维持量，滴注时间应较长，但本处方滴注时间过短，一般至少应为,5,小时左右，因此导致血药浓度过高。静滴药物，并不是只要把药液滴完就行，滴注速率的快慢直接影响所用药物在体内浓度的高低。一般来说，血药浓度与滴注速率成正比，滴速越快，血药浓度越高，滴速越慢，血药浓度越低。因此，凡是需静滴的药物，应注意控制滴速。,4.,抗菌药不合理联用,Case 1.,男，,25,岁，淋雨后出现高热,39.5,、畏寒，咳嗽且有铁锈色痰伴胸痛。疾病诊断：肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）处方：青霉素钠,640,万,U qd ivgtt,；头孢曲松钠,1g qd ivgtt,处方分析：二者都属于,-,内酰胺类药物，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌产生，不但起不到药物配伍作用的协同作用，而且还增加药物的不良反应。此外，同类药物联合使用将增加药物的毒副作用，如链霉素,+,庆大霉素，将增加耳毒性和肾毒性。,头孢曲松钠七种常见不合理用药汇总：,目前，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的,50,；头孢曲松钠不良事件报告总数、严重报告数量在抗感染药中均占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位。,一：超出适应症用药（用药不对症）,二：儿童超剂量用药三：配伍禁忌用药,(,与其他药物混合使用,),四：禁忌症用药（药物过敏者用药）,五：用药期间饮酒,六：围手术期不合理用药,七：新生儿高胆红素血症用药,典型病例：患者，女性，,17,岁，因胃肠型感冒来院就诊，使用头孢曲松钠后意识模糊。立即停用头孢曲松钠，,10,分钟后自觉症状好转。专家分析：头孢曲松钠并不适用于胃肠型感冒，一般适用于严重感染，如呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。国家中心病例报告数据库显示，严重病例中超适应症用药约占严重病例报告总数的,10,。,典型病例,:,患儿，男性，,4,岁，体重,11kg,因支气管炎给予头孢曲松钠,2g,。,1,分钟后，患儿出现流涕、口吐白痰，立即关闭输液，进行抢救，,30,分钟后，抢救无效死亡。专家分析：头孢曲松钠药品说明书中明确提示，儿童静脉给药每日剂量为体重,20-80mg/kg,。国家中心病例报告数据库显示，部分儿童患者存在超剂量使用的情况。,典型病例,:,患者，女性，,60,岁，因上呼吸道感染，去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠、地塞米松、利巴韦林混合用药。约,20,分钟后突感呼吸困难，继而心跳停止，抢救八小时无效死亡。专家分析：头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物和,/,或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达,4,种。,典型病例,:,患者，女性，,35,岁，既往青霉素过敏史。因“蚊虫叮伤继发感染”给予头孢曲松钠治疗。大约,2,分钟后，病人全身不适，立即停止输液，,15,分钟后患者突然心跳停止，继续抢救无效死亡。专家分析：头孢曲松钠说明书,【,禁忌,】,和,【,注意事项,】,项中，已明确注明“本品禁用于对头孢菌素过敏的病人。”“使用本品前应详细询问患者过敏史，对于任何过敏体质患者均应慎用本品。对青霉素过敏者可能会对本品产生交叉过敏反应，应慎用。”国家中心病例报告数据库分析显示，存在过敏体质或对头孢曲松钠、青霉素过敏者的用药情况，并导致患者死亡的严重后果。,典型病例：患者，男性，,60,岁，因上呼吸道感染给予头孢曲松钠治疗，每天一次。第三天上午患者饮酒后，突然出现呼吸困难，立即给予抢救，症状逐渐减轻。专家分析：头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。故用药期间及停药后,1,周内应避免饮酒，也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入含乙醇的药物。,典型病例：患者，男性，,34,岁，肾结石手术后，给予头孢曲松钠治疗。滴注至,10ml,时，患者恶心、呕吐，立即停止输液。,10,分钟后，患者出现呼吸困难、牙关紧闭，转送重症监护室。专家分析：围手术期用药应遵守,抗菌药物临床应用指导原则,、,围手术期预防应用抗菌药物指南,等相关要求。国家中心病例报告数据库显示，头孢曲松钠严重病例报告中围手术期用药的有,46,例，主要存在用药时机选择不当、高起点用药或无适应症用药、长疗程用药等问题，并由此可能造成严重不良事件的发生。,典型病例：患儿，男性，,9,天，因新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠等药治疗，每天一次。第三天上午,830,，患儿出现发热、呼吸急促，,1255,患儿呼吸停止，抢救无效，于,1410,分宣告临床死亡。专家分析：头孢曲松钠说明书中明确提示，头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品。但国家中心病例报告数据库资料显示，临床上存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况。,4.,忽视药物的毒副作用,Case 1.,女，,67,岁，慢性支气管炎,10,余年，近,4,天病情加重，因气喘、气急入院。体检：体温,3