产科麻醉中低血压的防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产科麻醉中低血压的防治,产科麻醉中低血压的防治,1,病例回顾：,30,岁足月妊娠待产妇，麻醉后死亡。麻醉操作？管理,?,赔偿,30,万。,一尸两命！,产科麻醉更应该高度重视,!,麻醉中呼吸管理、循环管理必须同时重视！,病例回顾：30岁足月妊娠待产妇，麻醉后死亡。麻醉操作？,2,循环管理内容之一,低血压的防治,产科麻醉中低血压的原因,产科麻醉低血压对产妇和胎儿的影响,处理策略,药物选择,理策略,策略,理策略,策略,循环管理内容之一低血压的防治产科麻醉中低血压的原因,3,一、产科麻醉中低血压的原因,孕妇手术前有仰卧位,(如深睡眠状态),，但循环基本稳定，也未发生明显低血压？,产妇麻醉手术时，循环波动大？尤其易发仰卧位综合征？,1.,麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张,2.,仰卧时子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，心输出量减少,3.,子宫周围肌肉组织松弛，加重对下腔静脉的压迫,一、产科麻醉中低血压的原因孕妇手术前有仰卧,4,低血压判断值再评价,收缩压下降基础值的,20%30%,收缩压,100mmHg,（1）,收缩压下降基础值的,10%,（2,3）,收缩压,100mmHg,以前,现在,1.,摩根临床麻醉学，第四版，,P751,2.Allen TK,Muir HA,George RB,et al.A suevey of spinal-induced Hypotension for scheduled cesarean delivery.Int J Obstet Anesth,2009,18(3):356-361.,3.Banerjee A,Stocche RM,Angle P,et al.Preload or coload for spinal Anesthesia for elective cesarean delivery:a meta-analysis.Can J Anesth,2010,57(1):24-31.,重视低血压对产妇、胎儿与新生儿的危害,降低产妇并发症，增强其分娩舒适性,避免或降低胎儿或新生儿并发症，获得高的,Apgar,评分,现代,低血压判断值再评价收缩压下降基础值的20%30%收缩压下,5,二、产科麻醉低血压对产妇和胎儿的影响,1Mercier FJ.Anesth Analg 2011;113:67780.,2.Littleford J.Can J Anaesth,2004;51(6):586-609.,3.Laudenbach V,et al.Int J Obstet Anesth 2009;18:1429.,4.Hartmann B,Junger A,Klasen J,et al.Anesth Analg,2002;94(6):1521-9.,剖宫产麻醉中低血压发生率高达,15%46.8%,4,，危及产妇、胎儿、新生儿安危，应高度重视！,二、产科麻醉低血压对产妇和胎儿的影响1Mercier FJ.,6,三、处理策略,容量,术前预负荷：晶体、胶体、晶胶联合,术中临时补充：晶体、胶体、晶胶联合,血管活性药,术中临时补救性使用：麻黄碱、甲氧明,摆放手术体位,纵观目前防治策略，单用补充容量、改变体位不能完全解决循环不稳,(,尤其低血压），循环平衡已被打破，再补救用药，患者可能置于风险之中！,容量预充,+,容量补充,+,血管活性药,三、处理策略,7,三、处理策略,单一,补充容量不能保障循环稳定，应,预防性加用血管收缩药,1,孕妇自身容量负荷重，术后,肺水肿,发生率,高达,7.6%,2,引起心功能不全或外周组织、细胞水肿,3,胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，对有心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加，如心力衰竭，肺水肿等,Mercier FJ.Curr Opin Anaesthesiol.2012;25(3):286-91.,2.Arieff AI.Chest 1999,115:13717.,3.,麻醉手术期间液体治疗快捷指南,中华医学会麻醉学分会,2012,秀场看美女,三、处理策略Mercier FJ.Curr Opin An,8,三、处理策略,机制不同，目的迥异，强强联合,容量补充的目的：,补充禁饮导致的生理性失水,补充麻醉导致血管扩张引起相对血容量不足，维持足够组织灌注,补充术中失血失液,血管收缩药的目的：,针对主因，对抗麻醉药阻滞交感神经引起动、静脉血管扩张导致的相对血容量不足,血管收缩药,+,适量容量,三、处理策略机制不同，目的迥异，强强联合容量补充的目的：,9,麻黄碱,是过去最常用血管活性药，但其安全性需,要更多关注：,毒麻管制药品,胎儿酸血症：国内、外指南及大量研究证实麻黄碱可引起胎儿酸血症,1-3,国外大量试验证实麻黄碱与,1,激动剂比较，,不具有额外改善胎盘血流优势,4-5,增加心肌氧耗，存在急性耐受性,6,等,1.Cooper DW,et al.Anesthesiology 2002;97:158290.2.Ngan Kee WD,et al.Anesthesiology 2009;111:50612.,3.Landau R,et al.Anesth Analg 2011;112:14327.4.Allen TK,George RB,et al.Anesth Analg 2010;111:12219.,5.Magness RR,Rosenfeld CR.Am J Obstet Gynecol 1986;155:897904.6.Persky AM,et al.Br J Pharmacol 2004;57:552-62.,关麻四碱的思考,四、药物选择,麻黄碱是过去最常用血管活性药，但其安全性需1.Coop,10,1,激动剂,单纯收缩动、静脉血管，增加外周循环阻力,对抗麻醉药扩张血管而导致相对有效循环血容量不足,反射性心率减慢，不增加心肌氧耗,四、药物选择,1激动剂四、药物选择,11,一些指南明确推荐,1,激动剂是产科麻醉保障循环稳定、升压的首选用药,ASA2007,年产科麻醉指南中已明确：在产科麻醉中升压首选高选择性,1,激动剂,1,国内产科麻醉临床指南（,2008,）明确提出高选择性,1,激动剂可以改善胎儿酸,-,碱平衡状态,1,激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压一线用药,2,1.Anesthesiology 2007;106:843-63,2.Thiele RH,et al.Anesth Analg 2011;113(2):297-304,1,激动剂临床指南推荐,四、药物选择,一些指南明确推荐1激动剂是产科麻醉保障循环稳定、升压的首选,12,1,激动剂临床指南推荐,四、药物选择,去氧肾上腺素,和,麻黄碱作,为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如产妇无心动过缓则优先选用去氧肾上腺,1,.,盐酸甲氧明,1,.,产科麻醉快捷指南（,2012,）,1激动剂临床指南推荐四、药物选择,13,诺复康主要收缩除冠脉外血管,循环平稳可控,1.Flamm SD,et al.Circulation 1990;81:15509.,2.Ann Emerg Med1984;13(9 Pt 2):835-9.,3.J Mol Cell Cardiol.2011;51(4):518-28.,1,2,3,诺复康主要收缩除冠脉外血管,循环平稳可控1.Flamm S,14,预防性应用甲氧明，循环平稳可控，低血压发生率显著低于对照组，安全有效,甲氧明在提高动脉阻力，升高血压的同时，减少心肌氧耗，增加舒张期冠脉灌注及心肌供血，循环平稳可控,应用于剖宫产腰硬联合麻醉产妇，安全有效,研究结论,:,姚尚龙,.,中华麻醉学杂志,2011;31(5):636-7,注射甲氧明预防剖宫产术患者,腰硬联合麻醉并发低血压的效果,预防性应用甲氧明，循环平稳可控，低血压发生率显著低于对照组，,15,静脉预注甲氧明对剖宫产,腰一硬联合麻醉低血压的防治效果,静脉预注甲氧明降低剖宫产腰麻后低血压和不良反应发生率,相对于补救性静脉注射甲氧明，其升高血压的效果更明显、稳定，且能降低孕妇不良反应的发生率,研究结论,:,郑州大学第三附属医院麻醉科 姜丽华,临床麻醉学杂志，,2012,年,10,月第,28,卷第,10,期,静脉预注甲氧明对剖宫产腰一硬联合麻醉低血压的防治效果静脉预,16,甲氧明对择期剖宫产麻醉中防治低血压临床疗效影响,1、甲氧明高度选择,1,受体，可有效管理血压和心率,选择性作用于阻力和容量血管的,1,受体位点，使小动脉收缩，全身血管阻力增加，主动脉舒张压力增高，对心肌无兴奋作用，通过升高血压,反射性减慢心率,降低心肌氧耗，有利于心脏保护和心肌缺氧改善,2、甲氧明临床应用安全有效,该研究将甲氧明,3mg,持续泵入或静脉注射，与使用麻黄碱的产妇对比，发现甲氧明用于产妇升压效果确切，术中循环平稳，低血压、恶心呕吐的发生率降低，且持续泵入甲氧明的给药方式，心率变化平稳,3、甲氧明预防性应用，稳固循环,麻醉即刻持续泵入升压药的给药方式可使术中循环更平稳，术中恶心呕吐发生率降低，联合适量容量，可适度减少因液体过量引起的肺水肿、容量负荷加重等担忧,研究结论,:,首都医科大学北京妇产医院：徐铭军,甲氧明对择期剖宫产麻醉中防治低血压临床疗效影响1、甲氧明高度,17,甲氧明用法用量,1,支,(1ml:10mg),甲氧明,用生理盐水稀释至,20ml(0.5mg/ml),静脉注射,1min,起效，维持,515min,几种常见使用方法,小壶滴注,泵注（,泵速,1.54ug/kg/min,，,5mg/h,，,可根据具体情况调整泵速,）,静脉缓慢推注,（,30s60s,）,剖宫产麻醉：,推荐预注，即麻醉药给予后即刻给予,2mg,术中追加时剂量酌减，如,12mg,甲氧明用法用量1支(1ml:10mg)甲氧明用生理盐水稀释至,18,甲氧明使用,注意事项,心率减慢的幅度和速度与甲氧明,给药方式、推注速度、药物稀释浓度密切相关,升压强度：甲氧明,2mg,10mg,麻黄碱（,血压上升幅度,2030mmHg,）,心率减慢幅度：一般是,1015,次/分,极个别心动过缓者：静脉推注阿托品,（,如 0.25mg,，可反复使用），,均可迅速缓解,国内外专家提出在麻醉状态下，收缩压90100 mm Hg，心率在5060次/min，说明患者麻醉平稳，无容量不足及心衰表现，其实并不建议急于使用阿托品提升心率。所以防治低血压是维持循环稳定必要措施，其实过分担忧心率减慢风险并无必要,甲氧明使用注意事项心率减慢的幅度和速度与甲氧明给药方式、推注,19,小 结,产科麻醉关系到孕妇、胎儿及几家人幸福，需要格外关注！,麻醉药阻滞交感神经，引起动、静脉扩张是导致循环不稳的关键要素！,腰麻时,1,激动剂,联合,适量容量等多个措施是稳固循环的最优策略！,高选择性,1,激动剂,早期血管干预，,可保障循环稳定！,小 结产科麻醉关系到孕妇、胎儿及几家人幸福，需要格外关注！,20,产科麻醉中低血压的防治课件,21,