多发伤患者护理查房课件

,多发伤患者的护理查房,多发伤患者的护理查房,病程简介,患者：,性别：男,年龄：,75,岁,时间：,2017,年,5,月,14,日,19:40,分,主诉：发现全身多处外伤半小时,现病史：于半小时前发现全身多处外伤，伤及头颈部，头面部可见大程度皮肤裂伤。,病程简介患者：,病程简介,体格检查：,患者神清，双侧瞳孔等大等圆直径约,2.5cm,，对光反射灵敏，左侧面部可见,15cm,左右皮肤裂伤，深约,1cm,无活动性出血，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿呼音，腹软，全腹无压痛，反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力可，病理反射未引出。,病程简介体格检查：患者神清，双侧瞳孔等大等圆直径约2.5cm,病程简介,19:40,P86,次,/,分，,BP165/85,，,SPO2100%,予心电监测，吸氧,NS500ml,建立静脉通路，无家属汇报总值班。,19:45,头颅胸腹部,CT,，查血,Rt,、生化、血凝,+dic,。,19:55,请神外、骨科、口腔科、耳鼻喉科、普外科会诊。,病程简介19:40 P86次/分，BP165/85，SPO,病程简介,21:00,P88,次,/,分，,BP99/48mmHg,，,SPO2 98%,万汶,500ml,再建,一条静脉通路，,NS50ml+,多巴胺,180mg,以,6ml/h,微量泵入。,21:05,查血,Rt,术前八项,21:30,P89,次,/,分，,BP104/40mmHg,，,SPO2 97%,请,ICU,会诊,GS500ml,再建一条静脉通路。,22:45,P80,次,/,分，,BP149/89mmHg,，,SPO2 99%,收送,ICU,。,病程简介21:00 P88次/分，BP99/48mmHg，,辅助检查,头颅胸腹部,CT,1,、左侧额叶挫裂伤；蛛网膜下腔出血；颅内积气。,2,、上段颈髓（颈,1-2,节段）挫伤可能、伴相应水平硬膜下出血、积气可能。,3,、左侧颞骨、双侧颧弓及颅底多发骨折累及左颞骨乳突部及岩部破裂孔前壁外耳道前壁，蝶骨体及双侧蝶骨大翼、右翼突外板。双侧眼眶内侧壁部分凹陷。左中耳鼓室、双侧蝶窦及部分筛窦内积液、积血。,辅助检查头颅胸腹部CT,辅助检查,4,、左侧颞部、左侧颈部及颅底软组织多发挫裂伤，部分血肿形成半积气。,5,、枢椎齿状突与寰椎左右侧块稍不对称，半脱待除。,6,、胸腹部未见明显实质性异常。,辅助检查4、左侧颞部、左侧颈部及颅底软组织多发挫裂伤，部分血,实验室检查,实验室检查,临床诊断,1,、创伤性休克,2,、车祸多发伤,3,、左侧额叶挫裂伤；蛛网膜下腔出血；颅内积气,4,、左侧颞骨、双侧颧弓及颅底多发骨折,5,、左侧颞部、左侧颈部及颅底软组织多发挫裂伤,临床诊断1、创伤性休克,1,、相关定义,2,、致伤因素,3,、临床特点,4,、辅助检查,5,、诊断标准,6,、处理原则,7,、护理诊断及措施,目录,1、相关定义目录,定义,定义,鉴别概念,多发伤,一种,多个解剖部位,复合伤,两种,一个或多个解剖部位,多处伤,一种,同一解剖部位的两处以上,鉴别概念多发伤一种多个解剖部位复合伤两种一个或多个解剖部位多,致伤因素,交通事故伤,01,VALUE,坠落伤,02,VALUE,钝器伤,03,VALUE,穿透伤,05,VALUE,挤压伤,04,VALUE,烧伤,06,VALUE,运动伤,07,VALUE,致伤因素 交通事故伤01VALUE坠落伤02VALUE钝器伤,临床特点,1,、伤情重且变化快，死亡率高,2,、休克发生率高,3,、低氧血症、感染、,多器官功能障碍,发生率高,临床特点1、伤情重且变化快，死亡率高,临床特点,4,、容易发生漏诊和误诊,5,、应激反应严重,6,、伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难,7,、并发症发生率高,临床特点4、容易发生漏诊和误诊,三大死亡高峰期,数分钟内，为即时死亡。原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂,数天或数周，原因为严重感染或器官功能衰竭。,6-8h,之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血,50%,第一死亡高峰期,20%,第三死亡高峰期,30%,第二死亡高峰期,三大死亡高峰期数分钟内，为即时死亡。原因主要为脑、脑干、高位,辅助检查,1,、,X,线检查,2,、超声检查,3,、,CT,及,MRI,4,、内镜检查,5,、各种穿刺术,辅助检查1、X线检查,诊断标准,凡具备以下伤情两项或以上者可确定为多发伤,1,、头颅伤,:,颅骨骨折合并颅脑损伤,2,、颌面部损伤,3,、颈部伤：颈椎损伤，大血管出血,4,、胸部伤：危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、血气胸、心包损伤,5,、腹部伤：腹腔大出血或脏器破裂,诊断标准凡具备以下伤情两项或以上者可确定为多发伤,诊断标准,6,、骨盆等多处骨折,7,、泌尿系损伤,8,、脊柱损伤,9,、肢体损伤,10,、软组织伤：四肢或全身广泛撕裂伤,诊断标准6、骨盆等多处骨折,救治原则,01,03,02,先救命后治伤,先重后轻,先急后缓,救治原则010302先救命后治伤先重后轻先急后缓,现场救护,01,02,03,04,尽快脱离危险环境，放置合适体位,现场,CPR,解除呼吸道梗阻,处理活动性出血,现场救护01020304尽快脱离危险环境，放置合适体位现场C,现场救护,05,06,07,08,处理创伤性血气胸,保存好离断肢体,伤口处理,抗休克，现场观察,张力性气胸排气减压。开放性气胸要无菌辅料垫封闭开放伤口。血气胸胸腔闭式引流。胸壁软化伴有反常呼吸者应固定浮动胸壁。,无菌辅料包好置于无菌无漏孔塑料袋，扎紧袋口（04）保存防止冰水浸入，禁浸泡。,不随意去除伤口内异物或血凝块，有外露的骨折断端、内脏，严禁现场回纳入骨折的要临时固定，脑组织脱出时，应在伤口周围加垫圈以保护，不可加压包扎,现场救护05060708处理创伤性血气胸保存好离断肢体伤口处,急诊科救护,呼吸循环支持,.,01,控制出血,02,镇静止痛,03,04,05,06,防治感染,支持治疗,必要的心理干预,急诊科救护呼吸循环支持.01控制出血 02镇静止痛 030,VIPCO,抢救流程,V,I,p,C,O,保持呼吸道通畅，通气和充分给养,迅速建立,23,条 静脉通路，输液、输血，扩容等抗休克治疗,监测心电和血压，及时发现和处理休克,控制出血,急诊手术。危重伤员应抢在伤后黄金时间内手术,VIPCO抢救流程VIpCO保持呼吸道通畅，通气和充分给养迅,护理诊断,水、电解质及酸碱失衡,舒适的改变：疼痛,潜在并发症,体液不足,有感染的危险,有窒息的危险,护理诊断水、电解质及酸碱失衡舒适的改变：疼痛 潜在,护理措施,体液不足：与失血过多有关,1、迅速建立中心静脉与两条以上外周静脉通路。,2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。,3、快速输入胶体、等渗盐水。,4、密切监测中心静压、血压变化。,5、认真做好出入量纪录，密切观察尿量变化,。,护理措施体液不足：与失血过多有关1、迅速建立中心静脉与两条以,护理措施,有窒息的危险,1,、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。,2,、按需吸痰。,3,、病情允许时抬高床头30-45,4,、适宜的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物。,护理措施有窒息的危险1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射,护理措施,有感染的危险,1.评估引起感染的危险因素。,2.密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。,3.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。,4.,遵医嘱定时使用抗生素，预防控制感染。,护理措施有感染的危险1.评估引起感染的危险因素。,水、电解质和酸碱失衡,1,、密切观察病情变化，尤其是皮肤色泽和肢端温度，必要时专人护理,2,、按医嘱调整输液量和输液速度，注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴速,3,、准确记录,24h,出入量，以便调整输液量,4,、定时复查血气分析及生化。及时调整补液的种类及剂量。,水、电解质和酸碱失衡1、密切观察病情变化，尤其是皮肤色泽和肢,护理措施,舒适的改变：疼痛与外伤有关,1,、遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达锉仑、芬太尼、吗啡等应用,2,、积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛,3,、保持床单位清洁干燥，舒适，进行护理操作时动作应轻柔,护理措施舒适的改变：疼痛与外伤有关1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：,谢谢聆听！,谢谢聆听！,