全身麻醉期间严重并发症的防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,全身麻醉期间严重并发症的防治,全身麻醉期间严重并发症的防治,1,全身麻醉期间严重并发症发生的原因有两类：由于疾病本身的原因或病情突然发生变化，以及手术麻醉应激和药物所导致的后果，如对麻醉药的敏感，恶性高热和心脑血管意外等。是由于麻醉实施中一些事物，如麻醉机装置失灵或操作不当，用药,不当或过量，病情观察或判断失于粗疏等，这一类的失误通过提高麻醉医师的素质和责任感，绝大多数是可以预防或避免的。完全避免麻醉并发症发生是困难的，但如麻醉医师能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症，并制定出必要防范措施，则可减少并发症的发生。下面将与病人疾病情况、麻醉操作与管理不当、麻醉药影响及麻醉器械故障有关的并发症介绍如下。,全身麻醉期间严重并发症发生的原因有两类：由于疾病本身的原因,2,第一节 呼吸道梗阻,呼吸道是气体进出肺的必经之路，保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。各种原因的呼吸道梗阻和呼吸道高敏反应是造成通气障碍的原因，若处理不及时和不当，导致不同程度的低氧血症与高二氧化碳血症，甚至死亡。麻醉期间呼吸道梗阻多为急性，按其发生部位可分为上呼吸道和下呼吸道梗阻，按阻塞程度可分为完全性和部分性阻塞。呼吸道梗阻后临床表现为胸部和腹部呼吸运动反常，不同程度的吸气性喘鸣，呼吸音低或无呼吸音，严重者出现胸骨上窝和锁骨上窝下陷，以及肋间隙内陷的,“,三凹征,”,，病人呼吸困难，呼吸动作强烈，但无通气或通气量很低。常见的呼吸道梗阻有以下几种。,第,3,一、舌后坠,舌后坠是麻醉期间最常见的上呼吸道阻塞。由于镇静药、镇痛药、全麻及肌松药的应用，使下颌骨及舌肌松弛，当病人仰卧时由于重力作用，舌坠向咽部阻塞上呼吸道。舌体过大、身体矮胖、颈短、咽喉壁淋巴组织增生以及扁桃体肥大者，更易发生舌后坠。当舌后坠阻塞咽喉部，如为部完全阻塞，病人随呼吸发出强弱不等鼾声；如为完全性阻塞，即无鼾声，只见呼吸动作而无呼吸交换，,spo2,呈进行性下降，用面罩行人工呼吸或挤压呼吸囊时阻力很大。对舌后坠采用最有效的手法，是病人头后仰的同时，前提下颌骨，下门齿反咬与上门齿。根据病人不同的体位进行适当的调整，以达到气道完全畅通。如上述手法处理未能解除梗阻，则应置入鼻咽或口咽通气道。但置入时有可能诱发病人恶心、呕吐、甚至喉痉挛，故应密切观察。极少数病人才需重行气管插管。,4,二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞呼吸道,分泌物过多常见于吸入对气道刺激性的麻醉药。肺手术病人如支气管扩张、肺化脓症、肺结核空洞病人，术中常见因大量浓痰、血液,及坏死组织堵塞气道或淹没健肺的情况，鼻炎腔、口腔、唇裂手术病人，更易发生积血及敷料阻塞咽部。此外，有时还遇到脱落的牙龈或义齿阻塞气道的情况。监测,spo2,能及时发现气道阻塞。为防止上述情况发生，术前用药应给足量颠茄类药，对,“,湿肺,”,（大咯血）病人应采用双腔插管，并注意术中吸净呼吸道。对口鼻咽腔手术病人，为确保气道通畅，应常规行经鼻腔或口腔气管插管，以防血液误吸。此外，对松动的牙齿及义齿，应与麻醉前拔出或取出。,二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞呼吸道分泌物过多常见于吸入,5,三、反流与误吸,全麻过程中，易引起呕吐或胃内容物反流的几种情况：麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使腹膜腔内压明显下降；同时受头低位的重力影响。胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降。用肌松药后，再气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织牵扯，又进一步是环咽括约肌机能丧失。病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的黄体酮也影响到括约肌的机能。胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用，吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力。琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。,6,（一）误吸胃内容物,病人发生误吸严重程度与急性肺损伤的程度，与误吸胃内容物理化性质（如,pH,、含脂碎块及其大小）和容量直接有关，以及细菌的污染。,1.,高酸性（,pH,2.5,）胃液,误吸后，即时（,35,分钟）出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。,7,2.,低酸性（,pH2.5,）胃液,肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症灶，为多型核白细胞和巨噬细胞所浸润。迅速出现,Pao2,下降和肺血分流率的增加；除非吸入量较多，此改变一般在,24h,内科恢复，而对,Spo2,和,pH,影响较小。,3.,非酸性食物碎块,炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围，可呈斑状或融合成片，还可遇到肺泡水肿和出血。实际上小气道梗阻，而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重，且呈升高,Paco2,和,pH,下降。多存在有肺高压症。,2.低酸性（pH2.5）胃液 肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症,8,4.,酸性实物碎块,此类食物的误吸，病人的死亡率不但高，且早期就可发生死亡。引起肺组织的严重损害，呈广泛的出血性肺水肿和肺泡隔坏死，肺组织结构完全被破坏。病人呈严重的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，多伴有低血压和肺高压症。,（二）误吸的临床表现,1.,急性呼吸道梗阻,无论固体或液体的胃内容物，均可引起机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速；若未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终至室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止。,4.酸性实物碎块 此类食物的误吸，病人的死亡率不但高，且早期,9,2.,哮喘样综合征,即在误吸发生不久或,24h,喉出现，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或啰音。,3.,吸入性肺不张,大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气，则后果严重。若只堵塞支气管，由于支气管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸入物容量，平卧时最易受累的部位是右下叶的尖端。,2.哮喘样综合征 即在误吸发生不久或24h喉出现，病人呈发,10,4.,吸入性肺炎,气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射抑制和纤毛运动的障碍，使气道梗阻不能尽快解除，随着致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺水肿。,为防止反流误吸，对择期手术病人，成人术前应禁饮、禁食。实施麻醉前要备妥吸引器，对放置鼻胃管病人，应充分吸引减压；对饱胃或高位肠梗阻的病人，应实施清醒插管；对术中发生反流误吸可能性大的病人，术前应静注,H2,受体拮抗剂，以降低胃液酸度；当发生呕吐物和反流物误吸时，应立即将病人置于头低位，并将头转向一侧，同时将口咽腔及气管内呕吐物和反流物吸出，此外还应给一定剂量的支气管解痉药及抗生素，并努力支持呼吸，必要时于气管插管后用,0.9%Nacl,行气管灌洗，直至吸出液,pH,接近,0.9%Nacl,液时止。,4.吸入性肺炎 气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物,11,四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障,行气管插管病人，可发生导管扭曲、受压，导管插入过深误入一侧支气管，导管插入过浅脱出，管腔被黏痰堵塞等情况。此外，麻醉机螺纹管扭曲、呼吸活瓣启动失灵也致呼吸阻塞。发生上述情况后，病人呈异常呼吸运动，及难以解释的低氧血症，一旦遇到此情况，应首先检查气管导管位置、深度及两肺呼吸音，继之查看呼吸机或麻醉机回路及活瓣启动情况，针对阻塞原因逐一妥善处理。,四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障行气管插管病人，可发,12,五、气管受压,颈部或纵膈肿块、血肿、炎性水肿等均可使气管受压，导致呼吸道梗阻，此类病人术前多有不同程度的呼吸困难，且可因头颈部位置改变使呼吸困难加重，,X,线片及,CT,检查能确定气管受压部位与气管内径大小，有助于选用气管导管型号及确定导管长度。此类病人的插管过程关系着病人的生命安危，万一插管失败，常来不及行紧急气管切开术。因此，插管前应认真做好插管准备工作，即所选用导管口径（从导管外壁计算）应与气管最狭窄处相当，导管插入深度应能超过气管最狭窄部位。如为颈部肿块，当将两肩垫起后导管尖端仍应超越气管最狭窄部位，并应备妥吸引器，以便于及时吸痰。为确保一次插管成功，应指定经验丰富的麻醉医师操作麻醉，采用快速诱导行气管插管常能使插管一次成功。,对颈部肿块使气管长期受压者，受压局部气管软骨常软化，当将肿物切除后，由于气管周围组织所起的支架作用消失，可发生气管塌陷，造成气道阻塞，术后应依情况行气管造口术。,13,六、口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿,口咽腔炎性病变（如扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿）、喉部肿物（如喉癌、声带息肉、会厌囊肿）及过敏性喉头水肿病人，由于上呼吸道已部分阻塞，常有一定程度呼吸困难，有时无法施行经口腔插管。另外，此类病人咽喉部极为敏感，使用硫喷妥钠类麻药常易引起严重喉痉挛使病人窒息死亡。对于此类病人应考虑先行气管造口术，然后再行麻醉诱导以策安全。对已发生过敏性喉头水肿病人，应迅速给抗过敏药物治疗，并加压给氧，如不能及时使,Spo2,改善，则应立即行气管造口术，以挽救病人生命。,六、口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿口咽腔炎性病变（如,14,七、喉痉挛与支气管痉挛,常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎等病人，此类病人气道对外来异物刺激呈高敏反应，这与气道的自主神经调节失常及某些生物化学介质释放有关。,（一）喉痉挛,使呼吸道的保护性反射,声门闭合反射过度亢进的表现，是麻醉的严重并发症之一，临床表现为吸气性呼吸困难，可伴有高调的吸气性哮鸣音。,正常情况下声门闭合反射是使声门关闭，以防异物或分泌物吸入气道。喉痉挛则是因支配咽部的迷走神经兴奋性增强，使咽部应激性增高，致使声门关闭活动增强。硫喷妥钠是引起喉痉挛的常用全麻药。,七、喉痉挛与支气管痉挛常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏,15,喉痉挛多发生于全麻,期麻醉深度，其诱发原因是低氧血症、高二氧化碳血症、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部、口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作等直接刺激喉部均可诱发喉痉挛，浅麻醉下进行手术操作如扩张肛门括约肌、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊也可引起反射性喉痉挛。,轻度喉痉挛仅吸气时呈现喉鸣，中度喉痉挛吸气和呼气都出现，重度喉痉挛声门紧闭完全阻塞。,轻度喉痉挛在去除局部刺激后会自行缓解，中度者需用面罩加压吸氧治疗，重度者可用粗静脉输液针行环甲膜穿刺吸氧，或静注琥珀胆碱迅速解除痉挛，然后加压吸氧或立即行气管插管进行人工通气。为防止发生喉痉挛，应避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作，并应避免缺氧和二氧化碳蓄积。,喉痉挛多发生于全麻期麻醉深度，其诱发原因是低氧血症、高,16,（二）支气管痉挛,常见原因：气道高反应性：患有呼吸道疾病的病人如支气管哮喘或慢性炎症，使气道对各种刺激反应较正常人更为敏感。与麻醉手术有关的神经反射：如牵拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牵张反射都可成为诱发气道收缩的因素。气管插管等局部刺激是麻醉诱导期间发生气道痉挛最常见的原因。应用了具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物促使组胺释放的麻醉药、肌松药或其他药物。,支气管痉挛表现为呼气性呼吸困难，呼气期延长、费力而缓慢，常伴哮鸣音，心率加快，甚至心律失常。,（二）支气管痉挛,17,预防：对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘史的病人应仔细