感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性休克抢救程序,三步法,新疆心脑血管病医院,新疆自治区人民医院,吴宗舜,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第1页,感染性休克严重性,:,是最严重休克之一,美国每年发生感染性休克,10,万人,死亡,5,万,病死率高达,50%,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第2页,感染性休克属分布性休克,低血容量性休克 循环容量丢失,心源性休克 泵功效衰竭,梗阻性休克 血流主要通道受阻,分布性休克 血管舒缩调整功效异常,感染性休克属分布性休克,也有些人认为感染性休克属混合性休克,(,低血容量性休克合并分布性休克,),感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第3页,感染性休克抢救是综合性,关键点,支持生命,1.,维护以循环为重点器官、系统功效,2.,保持内环境平衡,控制感染,1.,抗生素应用,2.,外科切开引流,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第4页,第一步 入院,2h,内抢救,1.,执行,VIPAN,方案,V,良好通气,I,快速灌注,P,加强心泵,A,抗生素,N,纳洛酮,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第5页,1.1,良好通气,(V),体位 平卧,/V,体位,呼吸道通畅,吸氧,其后,若有呼衰低氧血症存在则应尽早施行气管插管和机械通气,小潮气量（,6ml/kg)+PEEP,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第6页,1.2,快速灌注,感染性休克时，都有血容量不足,输液种类和次序,第一根,V,第二根,V,首液,5%NaHCO3,250m,l,低右,500ml,续液,NS/,平衡液,500ml,NS/5%GNS,500ml,本方特点,:,高渗 晶胶 含钠 纠酸 抗凝,普通不用纯糖水,(,低血糖可用,),感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第7页,葡萄糖应用,20,世纪,90,年代对葡萄糖进了很多研究。人体当严重感染时，葡萄糖利用率显著增加，并远远超出代谢率所增加比率。而狗试验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人血压及脉压升高。所以，对感染性休克病人应注意观察其血糖改变。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发低血糖。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第8页,输液速度,无心肺等脏器功效不全者,本步要求进液：,1000ml/h,若以,15,滴,/ml,计,2,瓶滴数和应在,250,滴,/min,以上。,有心肺等脏器功效功效不全者应限量或在,CVP,监护下输液。维持血压另找它法。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第9页,1.3,加强心泵,(P),在感染性休克后期都显示不一样程度心力衰竭。有试验证实，在应用内毒素,57,小时后，左心室舒张期终末压显著升高和心肌收缩力减弱，显示有心力衰竭存在。应用强心剂可预防和纠正心衰，有利于休克补液顺利进行。尤其在采取本法,快速扩容情况下更需使用强心剂。,西地兰,0.4mg,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第10页,1.4,抗生素,(A),一,.,经验治疗 因病情危重,抗生素选择又是生死决定性原因之一,在病原菌未明确前不能等候,马上开始应用。有教授认为早期进行适当抗菌素治疗比取得药敏结果后给药更主要。经验治疗依据,:,是小区感染还是院内感染、临床表现和感染部位推断病原菌,用药策略 选杀菌剂,全方面覆盖,重拳出击,一步到位。普通以,G,阴性杆菌为主,兼顾,G,阳性球菌和厌氧菌。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第11页,详细参考方案有,:,氧哌嗪青霉素,+,邻氯青霉素,;,一个头孢三代类,;,亚胺配能,;,氨曲南,+,万古霉素。必要时尚可在以上任一处方上加用一个氨基糖甙类,(,在预计肾功后,),。,注意确保药品到达感染部位,时间依赖性、浓度依赖性,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第12页,二,.,其后,(48-72h),依据所取得病原学证据和药敏结果作出调整,换为针对性目标抗生素 。尤其注意耐药 菌株,(,如,MRSA,MRSE,ESBLs,等选药,),。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第13页,1.5,纳洛酮,(N),内源性鸦片样物质有各种,主要是,-,内啡呔多分布于下丘脑、垂体、大脑皮层、脑干及脑脊液,血液中,-EP,主要由垂体释放。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼吸循环系统起着主要调整作用。,许多危重症在应激状态,-EP,大量释放,造成血压下降、呼吸抑制、神志昏迷等。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第14页,纳洛酮是,-EP,特异拮抗剂,可阻断,-EP,降压作用使血压回升,同时还有稳定细胞膜、降低心肌抑制因子作用使心排血量增加。剂量,0.4-2mg,静注,其后,2-8mg+5%GNS 250ml,静滴。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第15页,2.,本步要求,:,2.1,程序要求,:,边诊疗边治疗,-,在诊疗中治疗，,在治疗中诊疗。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第16页,2.2,诊疗要求,:,提出初步诊疗,确定休克程度,预计感染部位,了解主要器官系统功效,监测血气、血糖、电解质、,BUN,、,Cr,等。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第17页,4.3,治疗要求,:,做好,VIPAN,五项工作,重点要抓输液,输液要分分钟地落实。力争在本步内纠正休克,或为下一步处理创造条件。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第18页,4.4,观察要求,:,专员负责,观察要细,统计要准,1,次,/0.5h,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第19页,笫二步 入院,2h,后抢救,总结对第一步治疗反应,据以决议第二步处理。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第20页,1.,对 反应佳患者第二步：,反应佳指标,:,脉搏有力，血压回升至正常水平，脉压增宽，肢端温暖，神志转清，尿量,30,毫升,/,小时，中心静脉压正常。亦即休克症状解除，输液即可进入维持阶段。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第21页,2.,对反应有但欠佳患者第二步：,对第一步处理有反应，但未达上述指标，可按原速再进生理盐水（或糖盐水,平衡液）,1000-,毫升，到达疗效后及时转入维持输液阶段,。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第22页,3.,对 无反应者第二步：,3.1,继续快速输液。,3.2 5%,碳酸氢钠,250,毫升,或依据血气分析结果计量。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第23页,3,3,大剂量皮质激素：普通可用氢化可松,200-600mg,或地塞米松,20-40mg,静脉滴入。有些人主张大剂量，氢化克松,150mg/kg,或地塞米松,6mg/kg,，如用药,2-4,小时后效果不显著，,4-9,小时后再用半量，可重复使用,3-4,次。甲基强松龙药效最优,30mg/kg,。最近主张小剂量较长时间补充皮质激素。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第24页,3.4,血管活性剂：,在感染性休克治疗中，有缩,/,扩血管药可供选取。普通认为扩血管药利多弊少。缩、扩两药适用则可兴利除弊,多为临床实际所采取。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第25页,血管扩张剂,:,普通内脏血液供给与血压、血管内径,4,次方成正比,(Q Pr4),若血压不变,血管内径加倍时,可使血流增加,16,倍。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第26页,故用血管扩张剂后虽短期内血压未见上升,但组织血流灌注却增加。普通认为血管扩张剂尤其是药 力强者,应在扩容基础上方可使用。补充血容量与使用血管扩张药二者是相辅相成，补充血容量时给予血管扩张剂，可增加输液安全性，有利于预防和控制肺水肿及心衰。而使用血管扩张剂，又必需补足血容量，以免血压下降。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第27页,目标,:,要升高动脉压,;,更要改进内脏器官血流灌注。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第28页,指征,:,经主动液体复苏,血容量恢复正常,(CVP11cmH,2,O/CPWP15mmHg),而,MAP,仍低,60mmHg;,尽管主动液体复苏,血容量难以快速复苏,MAP60mmHg;,即使血压已正常,但仍存在内脏器官组织缺氧。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第29页,选择,:,首选取药,:,去甲肾,对内脏灌注不足或心排出量降低者,:,去甲肾,+,多巴酚丁胺或去甲肾,+,多培沙明,血压正常,但内脏灌注不足者,:,应用多巴酚丁胺或多培沙明,不考虑应用多巴胺和肾上腺素,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第30页,去甲肾上腺素,主要激动,受体、轻度激动,受体。收缩小动脉和小静脉,升高血压,;,改进心肌抑制,增加冠脉血流,增加或不影响心排出量,;,提升肾脏灌注压,改进肾脏灌注,;,提升肠道灌注显著优于多巴胺和肾上腺素。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第31页,多培沙明,多培沙明（,dopexamine,）,是肾上腺素能,2,受体强烈激动剂，是多巴胺,1,和多巴胺,2,受体及,1,受体弱激动剂。对,受体无直接效应。含有强心、扩血管，尤其是舒张内脏血管作用。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第32页,剂量,:,去甲基肾上腺素,2-200g/min,多巴酚丁胺,2-20g/kg.min,多培沙明,2-20g/kg.min,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第33页,1.5,抗炎症治疗：,感染性休克又称脓毒性休克，是在脓毒症基础上产生。,脓毒症,(Septis)=,感染,+,全身炎症反应,(SIRS),感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第34页,近年有些人认为,:,除了用抗菌素治疗细菌感染外，需对炎症反应进行抗炎治疗，以消除或拮抗炎症介质。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第35页,正在临床试验有,:,内毒素单克隆抗体；,肿瘤坏死因子单克隆抗体；,白介素,-1,受体拮抗剂；,血小板活化因子受体拮抗剂；,缓激肽拮抗剂；,环氧酶拮抗剂；,血液净化治疗。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第36页,3.6,自由基去除剂,超氧化合物歧化酶,(SOD),过氧化氢酶,(CAT),谷胱肽过氧化物酶,(GHS-PX),等。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第37页,第三步 入院,4-6,小时后抢救,经上述二步处理仍无效者，多属难治性休克，死亡率可高达,90%,抢救者应坚持努力，力争起死回生,。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第38页,冷静周密思索以下问题：,有没有,MODS,？那些脏器受损,?,受损程度,?,内环境平衡？血容量补足否？酸碱、电解质和惨透压失衡纠正否？,感染控制怎样？,进行必要监测和检验,进行正确对应整体统筹处理,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第39页,谢谢,!,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第40页,葡萄糖应用,20,世纪,90,年代对葡萄糖进了很多研究。人体当严重感染时，葡萄糖利用率显著增加，并远远超出代谢率所增加比率。而狗试验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容休克应用高渗葡萄糖后，病人,血压及脉压升高。所以，对感染性休克病人应注意观察其血糖改变。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发低血糖。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第41页,在,输液过程中,如有肺水肿出现，需判别是因为输液过多还是感染本身所致，后者,CVP,低，虽有肺水肿仍可在适当控制下较快输液。但如,CVP,高则对肺水肿者要控制输液并使用血管扩张药品。,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第42页,感染性休克惯用血管活性药,药品 剂量 心脏刺激 缩血管 扩血管,DA,受体,多巴胺,1-10,g/kg.min +,10-20,g/kg.min +-,去甲肾,2-20,g/kg.min +-,肾上腺,0.05-2/kg.min +-,素,多巴酚,2-20,g/kg/min +-,丁胺,感染性休克抢救的程序专业知识专家讲座,第43页