支气管肺泡灌洗术专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管肺泡灌洗术,BALF,细胞分析在间质性肺病中临床应用,支气管肺泡灌洗术,第1页,简 介,支气管肺泡灌洗（,BAL,）是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡起源细胞与生化成份，分析探讨肺脏疾病病理学过程一个比较安全而实用技术。,支气管肺泡灌洗术,第2页,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,保留和转运,BALF,在肺部感染中作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊疗中作用,BALF,细胞分类结果解读,支气管肺泡灌洗术,第3页,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,保留和转运,BALF,在肺部感染中作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊疗中作用,BALF,细胞分类结果解读,支气管肺泡灌洗术,第4页,分类,全肺灌洗和部分肺叶段灌洗,诊疗性灌洗和治疗性灌洗,支气管肺泡灌洗术,第5页,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,保留和转运,BALF,在肺部感染中作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊疗中作用,BALF,细胞分类结果解读,支气管肺泡灌洗术,第6页,适应症,肺部感染，尤其是免疫受损、免疫缺点肺部感染病原学诊疗。,肺癌，尤其是周围型肺癌肿瘤细胞学诊疗。,间质性肺疾病,(ILD),。,研究伎俩，研究相关疾病肺泡衬液免疫与炎症细胞及其可溶性成份，揭示发病机理、诊疗指征等,。,支气管肺泡灌洗术,第7页,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,保留和转运,BALF,在肺部感染中作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊疗中作用,BALF,细胞分类结果解读,支气管肺泡灌洗术,第8页,禁忌症,活动性大咯血,严重心肺功效障碍,严重心律失常,严重凝血功效障碍,新近发生心梗或有不稳定型心绞痛,疑有主动脉瘤,气管重度狭窄,支气管肺泡灌洗术,第9页,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,保留和转运,BALF,在肺部感染中作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊疗中作用,BALF,细胞分类结果解读,支气管肺泡灌洗术,第10页,术前准备,器械准备,支气管镜、冷光源、吸引器、活检钳、细胞刷、针吸,活检针等、并检验各器械功效，保持正常功效状态。,药品准备,利多卡因、麻黄素、生理盐水、抢救药品和设备,支气管肺泡灌洗术,第11页,患者准备,做好术前检验：胸片、心电图、肺功效、出凝血时间、肝炎梅毒等，必要时拍,CT,片以确定病变部位。,患者说明检验目标，操作过程及相关配合注意事项，以消除其担心情绪，取得合作，签同意书。,术前禁水禁食,4,小时，精神担心者镇静，咳嗽猛烈者可肌注哌替定。,支气管肺泡灌洗术,第12页,灌洗部位选择,：,对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶或左肺舌段，不足肺病变则在对应支气管肺段进行,BAL,。,患者体位,：多项选择取仰卧位，病情需要者亦可选取半卧位或坐位。,支气管肺泡灌洗术,第13页,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中临床应用,提议,1,：对于未确诊,ILD,患者，在接收,BAL,操作前需要经过,HRCT,来决定,BAL,详细部位，而并非在常规部位（右中叶或左舌叶）进行灌洗；提议提供这类患者接收,BAL,操作前,6,周内,HRCT,资料。,Am J Respir Crit Care Med,，,185,（,9,）：,1004,支气管肺泡灌洗术,第14页,操作步骤,在要灌洗肺段经活检孔经过一细硅胶管注入利多卡因,1,2 ml,，做灌洗肺段局部麻醉；,将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔经过硅胶管注入室温生理盐水：总量,100,300 ml,，均分为,3,5,次序贯灌入；,每次灌入一份生理盐水后，以低于,-100 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa),负压吸引获取,BALF,（在回吸收过程中负压以调整到在吸引时支气管腔不塌陷为宜）；,每次回吸收量应不低于灌入量,5%,（回收率以,30%,为宜）。,支气管肺泡灌洗术,第15页,支气管肺泡灌洗术,第16页,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,保留和转运,BALF,在肺部感染中作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊疗中作用,BALF,细胞分类结果解读,支气管肺泡灌洗术,第17页,BALF,保留和转运,器皿应能预防细胞贴壁现象发生，如镀硅酮玻璃器皿、聚丙烯器皿或可用来悬浮组织塑料器皿,若,BALF,处理和分析试验室就在支气管镜操作间附近，则能够常温运输。,若标本需要在,30,60 min,后才能处理，则提议需要,4,保留。,若,1 h,才能处理标本，提议把,BALF,离心后悬浮于营养液中并在,4,环境中运输。,支气管肺泡灌洗术,第18页,BALF,保留和转运,不提议将标本保留,24 h,后再应用于检测、分析,不可将,BALF,保留于干冰中转运,支气管肺泡灌洗术,第19页,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,保留和转运,BALF,在肺部感染中作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊疗中作用,BALF,细胞分类结果解读,支气管肺泡灌洗术,第20页,BAL,足以建立诊疗疾病,不需要活检,（高敏感性,+,高特异性）,a.,卡氏肺孢子菌肺炎,b.,隐球菌肺炎,c.,军团菌、分枝杆菌,BAL,多数时候不含有诊疗价值,需要活检,（低敏感性,低特异性）,a.,白色念珠菌,b.,曲霉,支气管肺泡灌洗术,第21页,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,保留和转运,BALF,在肺部感染中作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊疗中作用,BALF,细胞分类结果解读,支气管肺泡灌洗术,第22页,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中临床应用,提议,2,：疑诊,ILD,患者接收,BAL,后，提议对其,BALF,进行细胞分类检验，包含淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞计数；剩下标本还可依据临床情况进行微生物学和（或）找瘤细胞等检测。,Am J Respir Crit Care Med,，,185,（,9,）：,1004,支气管肺泡灌洗术,第23页,BALF,细胞学分析在评价间质性肺疾病,(ILD),中临床应用（图,1,）,注：,a,假如常规胸部影像学检验和临床表现足以诊疗某种,ILD,（如结节病），则高分辨率,CT(HRCT),并非必要。若临床表现符合，则,HRCT,足以诊疗结节病、普通型间质性肺炎、肺朗格罕细胞组织细胞增多症；,b,依据临床表现须除外感染和恶性疾病,支气管肺泡灌洗术,第24页,BALF,细胞学分析在评价急性起病,1LD,中应用流程（图,2,）,注：,a,HRCT,并非必需，必需除外感染,支气管肺泡灌洗术,第25页,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,保留和转运,BALF,细胞学分析在,ILD,诊疗中作用,BALF,细胞分类结果解读,支气管肺泡灌洗术,第26页,健康对照者,BALF,中以肺泡巨噬细胞为主（图,3,）；,BALF,中淋巴细胞为主型,(,图,4),；,BALF,中性粒细胞为主型，伴胞内细菌（图,5,，箭头）；,BALF,嗜酸粒细胞为主型（图,6,）；不合格,BALF,标本，图中显示有鳞状上皮细胞和退化柱状上皮细胞（图,7,，箭头）；,BALF,中肺泡巨噬细胞和退化白细胞（图,8,，箭头）；含铁血黄素巨噬细胞,(,弥漫性肺泡出血，图,9),；无定形物，主要为非细胞成份碎片（肺泡蛋白沉积症，图,10,）,支气管肺泡灌洗术,第27页,健康非吸烟者,BALF,细胞组成参考值范围,巨噬细胞 85%，,淋巴细胞10%15%，,中性粒细胞3%，,嗜酸粒细胞1%，,鳞状上皮细胞或纤毛柱状上皮细胞均5%,支气管肺泡灌洗术,第28页,ILD,淋巴细胞增多型,:,淋巴细胞,15%,中性粒细胞增多型,:,中性粒细胞,3%,嗜酸粒细胞增多型,:,嗜酸粒细胞,1%,肥大细胞增多型,:,肥大细胞,0.5%,巨噬细胞为主，其它细胞分类正常或轻度异常,支气管肺泡灌洗术,第29页,淋巴细胞增多型,25%，则提醒肉芽肿性肺病（结节病和过敏性肺泡炎）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、慢性铍尘肺、药品反应、淋巴细胞性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、淋巴瘤,50%，则高度提醒过敏性肺炎（HP）或富细胞型NSIP,支气管肺泡灌洗术,第30页,中性粒细胞增多型,中性粒细胞计数50%强烈提醒急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。,支气管肺泡灌洗术,第31页,嗜酸粒细胞增多型,嗜酸粒细胞计数25%，若临床表现符合则可诊疗嗜酸性肺病。,支气管肺泡灌洗术,第32页,巨噬细胞增多,含有吸烟相关物质巨噬细胞为主：,DIP,、,RBILD,、肺朗格罕细胞组织细胞增多症,含铁血黄素巨噬细胞为主,:,肺含铁血黄素从容症或弥漫性肺泡损伤,支气管肺泡灌洗术,第33页,ILD,疾病,临床表现,HRCT,通常表现,BALF,通常表现,支持诊疗BALF发觉,IPF,逐步加重呼吸困难,老年人,弥漫性外周网格影,蜂窝样改变,牵张性支气管扩张,AM,Neu,Eos,没有显著淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多,NSIP,亚急性起病呼吸困难,磨玻璃影或实变影主要累及双下肺,AM,Lym,，,Neu,经典BALF表现,除外感染、出血、肿瘤,AIP,急性起病呼吸困难,胸片示弥漫实变影,弥漫、双侧磨玻璃影伴散在实变影,Neu,Neu,为主,除外感染和出血,DIP/RBILD,吸烟史,含糊不清小叶衷心性结节,磨玻璃影,支气管壁增厚,AM,（富含色素）,经典BALF表现,除外感染、出血、肿瘤,COP,亚急性起病咳嗽,低热、气短、疲劳,不均匀，非叶段分布实变，常单侧、外周分布(类似EP),AM,，,Lym,，,Neu,Lym,经典BALF表现,除外感染、出血、肿瘤,嗜酸性肺炎（,EP,）,X,线胸片弥漫侵润影,对激素反应敏感,双侧外周、胸膜下实变影,Eos,Eos%25%,结节病,双肺门淋巴结肿大,体检正常,常有葡萄膜炎或结节红斑,肺门纵隔淋巴结肿大,上、中肺沿支气管血管分布结节,Lym,Eos,Lym增多并有经典临床、影像学表现,CD4/CD83.5则提升特异性,过敏性肺炎,(,HP),急慢性病程，有暴露史,急性：双侧磨玻璃影或含糊结节,慢性：网格状纤维化、蜂窝样改变和牵张性支气管扩张,磨玻璃影,Lym,，,Neu,泡沫状,AM,肥大细胞，,浆细胞,显著Lym增多,CD4/CD8倒置,可解释级别暴露史,除外感染、出血、肿瘤,弥漫性肺泡出血,（,DAH,）,结缔组织疾病,急性呼吸困难,低氧血症,散在或弥漫磨玻璃影,常分布在受累血管支配肺区,含铁血黄素细胞,游离红细胞,随BALF 批次增高RBC含量,除外感染、肿瘤,药品性肺炎,用药史,表现为各种,ILD,模式,各种多样Lym、Neu、Eos,肥大细胞,除外感染、出血、肿瘤,肺泡蛋白沉积症,（,PAP,）,亚急性起病呼吸困难,肺泡填充表现,浑浊,BALF,，外观呈牛奶,或浅褐色,无需离心即有颗粒沉积,PAS,阳性无定型物,除外感染、出血、肿瘤,支气管肺泡灌洗术,第34页,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中临床应用,提议,3,：对于疑诊,ILD,患者进行,BALF,细胞学分析时，不提议常规进行淋巴细胞亚群分析。,Am J Respir Crit Care Med,，,185,（,9,）：,1004,支气管肺泡灌洗术,第35页,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中临床应用,提议仅在临床怀疑是淋巴细胞相关性疾病或,BALF,细胞分类初步结果提醒为淋巴细胞增多型时进行。这一提议基于本委员会临床经验，他们认为淋巴细胞业群分析提醒价值有限，若在非淋巴细胞相关性疾病或,BALF,细胞分类结果为非淋巴细胞为主型患者中进行淋巴细胞亚群分析，可能会误导临床工作。,Am J Respir Crit Care Med,，,185,（,