不孕妇女子宫肌瘤的处理策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不孕妇女子宫肌瘤的处理策略,育龄妇女子宫肌瘤患病率20%50%,子宫肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤,单侧肌瘤因素引起的不孕占1-4%,子宫肌瘤分型,0型 带蒂粘膜下肌瘤,1型 延伸至肌层50%,3型 肌壁间肌瘤贴近内膜,4型 完全位于肌壁间的肌瘤,5型 至少50%位于肌壁间的外突肌瘤,6型 2cm,最长随访5年,妊娠率：1年34%，2年44%,中位妊娠时间8个月,与术后妊娠相关的因素：,肌壁间肌瘤比凸向浆膜面和浆膜下带蒂肌瘤妊娠率高,后壁肌瘤占妊娠妇女比例更高,无关因素：术前经量、肌瘤大小、肌瘤个数,助孕目的的子宫肌瘤手术适应症,肌瘤5cm，一般主张手术,粘膜下或肌壁间内突肌瘤造成宫腔形态改变者，主张手术,有反复流产或移植失败病史者，主张手术,无症状的浆膜下子宫肌瘤不主张手术,肌瘤合并不明原因不孕症应手术,腹腔镜下子宫肌瘤剔除的技巧,切口方向的选择应利于缝合,应使用单极电切割切开肌壁组织，减少对肌层的损伤，电凝损伤反而比较大,肌瘤剥除器的应用,创面活动性出血应及时缝扎照顾止血，双极电凝效果欠佳，并增加电热损伤,缝扎部位肌瘤如阔韧带、宫颈肌瘤的处理更应注意结合套扎等技术充分止血，防止周围脏器损伤,贴近内膜的肌瘤注意保护内膜,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的安全意识,重视术前B超评估肌瘤部位、大小与内膜关系,4枚分散的肌壁间肌瘤应量力而行腹腔镜手术,术前GnRH-a缩小瘤体对手术操作的利弊,术中垂体后叶素减少出血效果明确，应注射于肌瘤侧的肌壁间，避开宫角等血管丰富区域，防止误入血管，尤其重视对循环系统的影响,肌瘤剔除前子宫动脉阻断术或栓塞术不推荐用于未孕妇女,宫腔镜粘肌电切术,把握适应症,钳夹瘤体为主,减少内膜损伤,体会,5cm的子宫肌瘤均应行腹腔镜下肌瘤剔除术,3cm的子宫肌壁间肌瘤，瘤底贴近子宫内膜者，胚胎移植前建议先手术治疗,粘膜下肌瘤均应行手术治疗,粘膜下肌瘤直径4cm，并行肌壁间侵入50%，行腹腔镜下剔除比宫腔镜下切除更具有安全性，而且同时可切除非粘膜下肌瘤,宫腔镜粘肌电切术注意保护子宫内膜,不放弃开腹子宫肌瘤剔除术,近期出血，术后缩宫药物的应用,孕期疤痕破裂发生在切口处的危险率5mm，1月后试孕,肌瘤底部距内膜3-5mm，避孕3月,肌瘤底部距内膜3mm，避孕6月,肌瘤底部贴近内膜或者术中穿通宫腔，避孕12月,需IVF者可先取卵冻胚，择期移植，告知避孕1年的主张单胎妊娠,妊娠合并子宫肌瘤,手术治疗,1.如肌瘤发生变性经对症治疗无效。根据肌瘤部位、大小、孕周行肌瘤剔除或同时剖宫取胎。如肌瘤大、数目多、无生育要求行子宫切除术。,2.肌瘤蒂扭转行肌瘤剔除术。,3.如肌瘤嵌顿盆腔影响妊娠或分娩、肌瘤压迫临近器官应手术治疗。,4.如已达孕末期或分娩期，行剖宫产终止妊娠。,非手术治疗,1.无症状，一般无需特殊处理，定期产检。,2.如肌瘤发生红色变性，可采取保守治疗：卧床休息、纠正水、电解质失衡，冰袋敷下腹部，应用镇静剂和止痛剂等。,3.产褥期肌瘤如无合并症在断奶后处理。,分娩方式的选择应结合肌瘤的部位和大小,应慎重考虑剖宫产术中肌瘤剔除所致子宫切除的危险性,妊娠合并肌瘤如伴一下一种或几种情况时剖宫产：,1.胎盘种植于肌瘤表面有可能引起产后大出血；,2.低于子宫下段或宫颈的肌瘤可阻塞产道，或并发前置胎盘和胎位异常。,3.曾实施过肌瘤剔除术，或合并长期不孕史的珍贵儿。,总结,子宫肌瘤可能是影响妊娠的一个因素,适当的肌瘤剔除术后有助于提高辅助生殖妊娠率,子宫肌瘤剔除术要掌握适应症,术中注意保护子宫内膜,手术技巧影响妊娠期子宫破裂发生率,肌瘤剔除术后可能远期再发,谢谢聆听！,