胸腰椎骨折的研究进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腰椎骨折分类研究进展,Progress of Study on,Thoracolumbar,Spine Fracture Classification,相 关 背 景,范围,T11,T12,L1,胸腰段的概念：,T11L1,或,T10L2,原 因,地震,!,相 关 背 景,固定的胸椎与活,动的腰椎,转换点,关节突关节面,朝向的,移行处,胸椎后凸与腰,前凸的,衔接点,占脊柱脊髓损伤的,60%,以上,临床常见损伤,相 关 背 景,目前尚无公认统一的分类方法,损伤机制的多样性,解剖结构的复杂性,相 关 背 景,胸腰椎骨折分类的历史进程,初期,(1930-1970,年,),“双柱理论”期,(1970-1983,年,),“三柱理论”期,(1983-1994,年,),客观量化期,(1994-2005,年,),系统分类期,(2005-),五大阶段,（一）初 期（,1930-1970,）,Boehler,L.Vienna,Austria:Verlag,von,Wilheim,Maudrich,1930.911,1930,年,Boehler,最早提出，将胸腰椎骨折分为,5,类,压缩型骨折,牵拉伸展型骨折,剪力型骨折,旋转型骨折,牵拉屈曲型骨折,贡献：首次提出完整的后方韧带复合体,(PLC),对脊柱稳定有重要作用,Watson-Jones R.J Bone Joint,Surg,Am 1938;20:56786,单纯楔形骨折,粉碎性骨折,骨折脱位,1938,年，,Watson-Jones,在,Boehler,工作的基础上提出了修正的分类方法,将骨折分为,3,大类,（一）初 期（,1930-1970,）,贡献：认为棘间韧带的完整对脊椎稳定性最为重要,Nicoll,EA.J Bone Joint,Surg,Br 1949;31:37694,1949,年，,Nicoll,将骨折分为,4,型,前方楔形骨折,后方楔形骨折,骨折脱位,椎弓骨折,（一）初 期（,1930-1970,）,（二）“双柱理论”期（,1970-1983,）,前方压缩骨折,骨折脱位,旋转骨折脱位,伸展骨折脱位,剪切骨折,爆裂骨折,Holdsworth,F.J Bone Joint,Surg,Am 1970;52:153451,贡献：革命性地提出了“柱”的概念,首次提出“二柱理论”,首次提出爆裂骨折的概念,1970,年，,Holdsworth,将胸腰椎骨折分为,1977,年，,Whitesides,进一步完善了,Holdsworth,的分类,Whitesides,TE,Jr.Clin,Orthop,Relat,Res 1977;128:7892,贡献：认为爆裂骨折存在内在不稳定，这一观点后来受到了继任者的支持，尤其是受到了,Denis,和,McAfee,的支持,（二）“双柱理论”期（,1970-1983,）,前柱：,前纵韧带、纤维环和髓核的前部及椎体的前部,中柱：,纤维环和髓核的后部、后纵韧带及椎体的后部,后柱：,椎弓根、关节突关节、椎板、棘突,1983,年，,Denis,对,Holdsworth,的“二柱”理论进行了修正，提出了中柱的概念,Denis F.Spine 1983;8:81731,（三）“三柱理论”期（,1983-1994,）,贡献：提出三柱理论；最伟大贡献在于他对生物力学稳定和神经功能状态相互关系的认知，首次提到神经功能状态的重要性，并将其列入不稳定程度的评估标准中,Denis,在“三柱理论”的基础上将胸腰椎骨折分为,4,种类型,D,型 骨折脱位,A,型 压缩骨折,B,型 爆裂骨折,C,型 安全带型骨折,（三）“三柱理论”期（,1983-1994,）,Denis,分类缺陷,致命缺陷：理论系统的割裂,A,、,B,和,D,类为病理形态，,C,类的名称则为一特定称谓,B,、,C,类的分型是根据病理形态，而,D,类的分型却是根,据损伤机制,（三）“三柱理论”期（,1983-1994,）,McAfee,对,Denis,的三柱概念进行了改良,McAfee PC,Yuan HA,Fredrickson BE.J Bone Joint,Surg,Am 1983;65:46173,2/3,1/3,贡献：认为,PLC,对脊柱稳定起重要作用,（三）“三柱理论”期（,1983-1994,）,McAfee,分类的缺陷,Mcafee,的屈曲牵张损伤与传统的屈曲压缩性骨折相近,爆裂性骨折也有稳定和不稳定之分,（三）“三柱理论”期（,1983-1994,）,1994,年，,Magerl,等在,Holdsworth,的双柱理论基础上设计出胸腰椎骨折,AO,分类：,Magerl,F,Aebi,M,Gertzbein,SD,et al.,Eur,Spine J 1994;3:184201,A,椎体压缩性性损伤,B,前方及后方结构牵张性损伤,C,旋转性损伤,（三）“三柱理论”期（,1983-1994,）,A1.1,A1.2,A1.3,A2.2,A2.3,A3.1,A3.2,A3.3,A,型,B1.1,B1.2,B1.3,B2.1,B2.2,B2.3,B3.1,B3.2,B3.3,B,型,C1.1,C1.2,C1.3,C2.1,C2.2,C2.3,C3.1,C3.2,C,型,AO,分类,（三）“三柱理论”期（,1983-1994,）,AO,分类的缺陷,较为繁琐,临床应用较为困难,可信度一般,没有给出骨折稳定与否的具体评判标准,没有包含神经功能障碍分级,（三）“三柱理论”期（,1983-1994,）,McCormack T,Karaikovic E,Gaines RW.,Spine 1994;19(15):1741-1744,以帮助临床确定患者是否需要手术治疗以及手术入路的选择,脊柱载荷分类法,(The Load Sharing Classification),分类依据,椎体受伤程度,骨折碎片分散度,脊柱后凸角度,每一分型又分为轻,(1,分,),、中,(2,分,),、重,(3,分,),三度,综合得分超过,6,分则认为需要进行后柱重建手术治疗,（四）客观量化期（,1994-2005,）,传统分类的焦点之争,2/3,1/2,前柱,中柱,后柱,Denis,三柱,前柱,中柱,后柱,Mcafee,三柱,前柱,中柱,后柱,Ferguson,和,allen,三柱,2/3,1/3,1/3+,椎弓,2/3,“三柱概念”之争,三柱划分的不同,临床对损伤范围判断的不同,骨折稳定性的判断和分类的差异,传统分类的焦点之争一,“三柱概念”之争,Holdsworth,认为其,后柱损伤,的骨折为不稳定性骨折,Denis,则认为,中柱受损,的骨折为不稳定性骨折,Haher,等认为,双柱骨折,为不稳定性骨折,Mcafee,认为,中前柱压缩,而椎后结构完整的爆裂性,骨折亦属稳定性骨折,传统分类的焦点之争二,“不稳定性”之争,对胸腰椎稳定性的破坏是毁灭性的,对脊髓的损伤是毁灭性的,胸腰椎骨折脱位的临床治疗基本一致,预后基本一致,传统分类的焦点之争三,所以将骨折脱位作为一大类，再进一步分型，意义不大,对骨折脱位分类的质疑,分类原理,该系统引入了,3,个相互独立的变量，每一变量根据损伤的严重性又细分为不同的亚型并赋予数值,Vaccaro,AR,Lehman RA,Jr,Hurlbert,RJ,et al.Spine 2005;30:2325-2333.,Thoracolumbar,Injury Classification and Severity Score(TLICS),鉴于以往分类系统的诸多不足，美国脊柱创伤研究所,(STSG),于近年提出一种新的胸腰椎损伤分类方案，即,TLICS,分类,（四）系统分类期（,2005-,）,基于椎体,PLC,的完整性,完整者,0,分,完全断裂者,3,分,不完全断裂或不确定者,2,分,基于患者的神经功能状态,无神经损害者,0,分,神经根性损伤者,2,分,完全性脊髓损伤者,2,分,不完全脊髓损伤或马尾综合征者,3,分,基于影像学资料,压缩性骨折,1,分,爆裂性骨折,2,分,移位旋转型骨折,3,分,牵张性骨折,4,分；若有重复，取最高分,以上各项分别评分，相加后得到的即为,TLICS,总评分,（四）系统分类期（,2005-,）,指导治疗,TLICS,总评分,5,分者，应考虑手术治疗,TLICS,总评分,3,分者，可考虑非手术治疗,TLICS,总评分,=4,分者，根据个体情况采用手术或非手术治疗,指导选择手术入路,不完全性神经损伤且压迫来自椎管前方者，可采取前路手术,PLC,断裂者，可采取后路手术,两者均存在者，则采用前后路联合手术,（四）系统分类期（,2005-,）,TLICS,分类系统代表着胸腰椎骨折分类的新进展,将骨折与神经功能状态结合起来综合评价,具有全面性及较高的可信度和可重复性,能指导临床治疗,目前最为可靠的分类系统,（四）系统分类期（,2005-,）,早期椎体复位技术,手法整复,腰部垫枕,功能锻炼,TLICS,总评分,3,分者，可考虑非手术治疗,TLICS,指导治疗,男性，,63,岁，,TLICS,评分,2,分,损伤形态（爆裂）：,2,分,;,神经功能,(,无损伤,),：,0,分,;,PLC(,完整）：,0,分,.,保 守 治 疗,早期恢复正常脊柱序列、重建脊柱稳定性,解除对脊髓及神经的压迫,减少住院时间，促进患者早期康复,TLICS,总评分,5,分者，应考虑手术治疗,TLICS,指导治疗,损伤形态（爆裂）：,2,分,;,神经功能（无损伤）：,0,分,;PLC,（完全断裂）：,3,分。,女性，,18,岁，,T12,骨折，,TLICS,评分,5,分,CASE,1,手术治疗，后路钉棒系统,男性，,28,岁，不全瘫，,TLICS,评分,7,分,损伤形态（爆裂）：,2,分,;,神经功能（不全瘫）：,3,分,;,PLC,（不完全断裂）：,2,分。,CASE,2,手术治疗，前后联合手术,侧重于单节段胸腰椎骨折评分，对多节段胸腰椎骨折的临床应用尚未见报道,TLICS,的不足,CASE,CASE,L2,L5,CASE,CASE,TLICS,的难点在于判断,PLC,是否损伤,主要根据,X,线、,CT,、,MRI,和体格检查,？,？,？,TLICS,评分的难点,如果术前能准确判定,PLC,完整，前路手术较理想,TLICS,评分的难点,