护理文书书写规范专家讲座

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理文,书,书写规范,李月华,护理文书书写规范,第1页,现实状况,近年来，医患双方矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历统计上。护理纪录做为病历一部分，是护理行为正确是否主要依据。与医生病程统计不一样是:护理统计是法律允许申请人复制，是主要法律证据，对处理医疗诉讼有不容置疑举证责任。,医疗事故,处理条例10明确了护理统计为客观资料，,是护士在医疗护理活动中唯一举证资料,。在,医疗纠纷,中护士会因为统计上差错或缺点，而负担对应法律责任。,护理文书书写规范,第2页,主要有：,体温单,医嘱单,手术护理统计,护理统计,普通患者护理统计,危重患者护理统计,要求归入病历护理文件,护理文书书写规范,第3页,一、规范护理文,书,书写 意义和主要性,(一)意义,1法律依据,2考评,3评定,4研究,5教学,护理文书书写规范,第4页,（二）主要性,1完整、客观护理统计，为,举证,提供了法律文件。,2规范护理统计是维护,护患双方正当权益,。,3规范护理统计为护士观察病情和实施护,理办法作出了提醒，从而使护士观察病人,更有针对性，,使护理办法更有侧重点。,4规范护理统计为,护理科研,积累了宝贵资料，促进护理学科发展。,5规范护理统计规范了护士行为，提升了护理质量，,保障了护理安全,。,6规范护理统计能为病人提供真实、客观、连续护理资料，,为医疗诊治提供证据,。,护理文书书写规范,第5页,二、规范护理文,书,书写 依据、标准及要求,(一)依据,1、,医疗事故处理条例,：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理统计单作为法律依据客观资料，作为护患双方举证依据。,2、,病历书写规范,.1第一版,：是护理文件书写指南。,护理文书书写规范,第6页,(二)标准,1、,客观,：就是病人所患疾病实实在在,反应出来内容。,2、,真实,：是把对病人观察、护理办法，,用医学术语描述，真实统计。,3、,准确,：指统计时间，内容及可靠程度上真实无误，,尤其病人主诉,。,4、,及时,：护理统计必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以确保统计时效性。,5、,完整,：眉栏，页码须首先填写，各种统计、护理表格逐项填写，防止遗漏，统计应连续不留空白，每项统计后签全名。,护理文书书写规范,第7页,（三）要求,(1)护理文,书,书写应该用蓝黑或碳素墨水,(2)使用汉字书写和医学术语，通用外文缩写；,(3)书写护理文,书,时文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确：,(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来字迹。,(5)实习、试用护士书写护理文,书,应该经过本院含有执业证书护理人员审阅、修改并署名；,(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、署名，并保持原统计清楚、可辩。,(7)因抢急危救患者未及时书写病例，相关护理人员应该在6小时内据实补记，并加以注明。,(8)楣栏填写完整，护理文,书,各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。,(9)书写完成，必须清楚签署全名，盖章无效。,护理文书书写规范,第8页,三、护理文件书写,要求与格式,（,一,）体温单书写规范,1.,楣栏中信息,:内容包含患者姓名、科室、床号、,住院,号,等,，住院日期首页及跨年写成.2.4.每页及跨月第一天写成6.30。,2.40-42,之间统计：,“入院、手术、转科、出院、死亡时间”，,红笔,纵写不超出40线。,入院、死亡,按二十四小时制，准确到分钟。,3.,药品过敏,：,既往有过敏史,，,转页时要续写,。,4.,体重：常规应每七天测量并统计，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。,护理文书书写规范,第9页,三、护理文件书写,要求与格式,5.体温38.5,q4h若23：0038.5,3：00能够不测，物理或药品降温0.5h后要画，降温后体温不降或上升不画，但要统计在护理统计单上;体温不升,35,在34-35,蓝笔填写“不升”。,6.血压：医嘱tid及以上，可在护理统计单填写。,护理文书书写规范,第10页,(1)对请假离院病人,经医生同意且医生在病程,日志中要有统计，并推行对应,手续后，由护士在体温单呼吸,线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。,病人在请假离院期间体温单上不做任何统计，返回医院后体温、脉搏、呼吸不与离院前体温、脉搏、呼吸线相连。,护理文书书写规范,第11页,(2)对私自离院病人：,凡未经医生同意，或未推行,对应手续而私自离院者，护士不得,在体温单上做任何注解，也不得编造,体温、脉膊、呼吸各项数值。,病人私自离院期间，体温单上不做任何统计。,对私自离院者，护士需在护理统计单上注明,“病人未经同意，于日时间私自离院，已,汇报当班医生或护士长、科主任等”。,护理文书书写规范,第12页,(3)、病人拒测体温,在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应汇报主管医生，并在护理统计单上注明病人拒测体温时间，最好让家眷签字。,护理文书书写规范,第13页,三、护理文,书,书写,要求与格式,(,二,)医嘱执行,情况,书写规范,1、执行医嘱,，,必须由,打印者或,转抄者和执行者,核,对,无误,后方可执行,。,2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单,（电脑）,上签全名，注明执行时间。,3、医嘱停顿（包含手术、出院）时：请,及时,署名,和,时间,护理文书书写规范,第14页,（,三）住院患者入院护理评定单 （含四评单）,1.凡办理住院手续患者都要建立本单,2.采取表格形式，需要评定打、无适当选项要描述清楚，不需要打/。,3.凡,急诊由绿色通道,直接进手术室患者，入院评定应在手术室,按手术室护理统计单统计,。,4.护理计划、办法、效果应在护理统计单中有统计。,与护理相关内容应独立完成。,护理文书书写规范,第15页,(,四,),住院患者,护理统计,单,书写规范,1.,内科、外科住院患者,护理统计,单,依据医嘱,下病重、生命特征检测、病情有改变,等患者需使用此单。,护理文书书写规范,第16页,统计要求,统计者：已注册护士,统计对象：普通住院患者,统计时间：住院期间,统计内容：护理过程客观统计,a、统计频次：,普通患者：每七天最少统计l一2次,手术患者：,要有术前准备、术后护理情况统计（包含转单统计）,b、病情统计：,患者病情改变：如疼痛、便秘、发烧等。统计所给予治疗、,异常检验结果、护理办法、效果和健康宣传教育。,护理文书书写规范,第17页,病危患者,统计要求：,统计者：已注册护士,统计对象：,a、医生开具医嘱：病危、病重。,b、病情危重随时需要抢救患者。,c、各种复杂或新开展大手术患者等。,d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。,e、生活部分能够自理，但病情随时可能发生改变患者。,f、,医嘱停病危改用,普通患者护理统计,，页码续编，,并注明“下接xx护理统计单”字样。,2.病,危患者护理统计,依据医嘱对病危患者护理过程客观统计，,统计时间应详细到分钟。,详细统计要求：,护理文书书写规范,第18页,统计内容：,护理过程客观统计,a、统计出入量:除统计量，还需将其颜色，性质统计于病情栏内,(日间小结 24时总结 ),b、病情统计,统计患者病情改变，所给予治疗，护理办法及护理效果。,如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。,c、统计频次：(每日二十四小时),要求日间最少1小时统计一次，夜间最少2小时统计一次，另外病情随时有改变，随时统计。,护理文书书写规范,第19页,（五）手术护理统计单,此单是手术期间对患者护理统计，由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写。,内容包含术前交接、入室后、手术中、术毕入复苏室或返回病房等相关护理统计。,护理文书书写规范,第20页,（六）其它护理统计单,1.产科护理统计单,a.产程观察护理统计单 b.产科住院患者护理统计单c.新生儿护理统计单,2.专科护理统计单,a.血液透析护理统计单b.PICC穿刺统计单c.急诊危重患者抢救护理统计单d.患者转运交接单,3.住院患者健康教育评价单,如同日期完成数条宣传教育内容，只需在第一行和最末一行写明日期，中间打双点。,护理文书书写规范,第21页,四,、护理统计中常见问题,(1)时间、内容不统一,（与手术、麻醉、岀室）,(2)医师、护士统计不统一。,(3)出入量不准确或,统计,有误。,(4),病情统计针对性不强，不能反应病情改变。,(5)采取护理办法后，不统计效果，统计不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察),护理文书书写规范,第22页,八,、护理统计几个 相关问题,(,一)护理统计进入大病历问题,护理统计进入大病历，这是护理科学发展，既是机遇也是挑战。,因为护理人员文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平，,所以护理统计内涵水平有待提升，要,医护一致、用词严谨,。,(二)护理统计书写与护理内容关系,临床年轻护士多，统计不规范、格式不合要求、照搬医生病历，,产生主诉多、治疗多、甚至医技检验多，,而疏忽了护理本身职责,内容，详细能表达,护理活动极少,。,认真负责、按时,巡视,病房，,观察,病人病情改变，从中获取有意义,、客观信息，为有针对性地制订护理计划和健康指导提供依据。,统计重点应放在护理办法、健康宣传教育方面，而非治疗方案等。,护理文书书写规范,第23页,五、常见护理统计书写格式,新入,：,年月日（,时间,在下医嘱时间之后,，用小时格式书写）,T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊疗）XX收入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象XX、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，中医辨证为XX。遵医嘱给予（医嘱内容），有没有不良反应，已完成入院宣传教育。护士署名,入院后第天,患者普通情况加伤肢病情观察，心电图B超、试验室相关检验情况是否完善、治疗情况及有没有不良反应。护士署名,入院后第3天,患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功效锻炼，并发症预防办法。护士署名,护理文书书写规范,第24页,手术前准备护理统计,T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,患者神志XX,精神XX,确定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充分睡眠。,前夜护理统计,患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。,术晨护理统计,T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,（生命体征异常或经期者汇报医生）,患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士查对无误后，将病人送入手术室。,护理文书书写规范,第25页,术毕回病房护理统计,(普通护理统计单),患者术毕安全返回病房，转入危重护理统计单。,（危重护理统计单）,患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术，术毕于XX时XX分(方式)XX回病房，观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉还未完全恢复（或正常），伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色XX，质XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予XX（医嘱内容），无不良反应，血氧饱和度为XX%。,加液体统计时间与输液卡执行签字时间一致。,调班,日间小结,；,停心电监护时总结或次日,后夜总结,，并将总出入量统计于体温单表格内。,停心电监护护理统计,患者神志XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉XX，伤肢桡动脉