危重症儿童的肠内营养治疗课件

,01.,儿童机体的能量需要,02.,儿童营养支持的选择,03.,肠内营养治疗的实施,0,4,.,讨 论,01.儿童机体的能量需要02.儿童营养支持的选择03.,01,.,儿童机体的能量需求,01.儿童机体的能量需求,基础代谢所需,小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相对高，约占总能量的。,1,岁：,55Kcal/Kg/d,1,岁时：,50Kcal/Kg/d,7,岁时：,44Kcal/Kg/d,12,岁时：,30Kcal/Kg/d,在清醒、安静、空腹状态下，处于,20,25,环境中人体维持基本生理活动（包括体温、呼吸、循环、肌张力、腺体活动）所需的最低能量。,基础代谢所需 小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢,生长发育所需,个月：,Kcal/Kg/d,个月：,Kcal/Kg/d,1,岁：,Kcal/Kg/d,青春前期又增高,为小儿所特有，与生长速度呈正比。,能量不足，可使生长发育缓慢或停止。,岁以内生长最快，需要量最多。,生长发育所需 个月：Kcal/Kg/d,食物的特殊动力作用,摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基础代谢率。,三种营养素的,SDA,以蛋白质最高,婴儿约占总能量的,混合食物的年长儿则约占,5%,30%,4%,6%,食物的特殊动力作用摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢,活动所需,此项能量所需与下列因素有关,身体大小,活动类别，强度和持续时间,岁活动少约需,Kcal/Kg,岁约需,Kcal/Kg,活动所需 此项能量所需与下列因素有关 岁活动,排泄损失能量,食物不能完全消化吸收，残余部分排出体外，代谢产物也需从体内排出。,正常摄取混合食物的儿童，这部分能量损失不超过总能量的。,排泄损失能量 食物不能完全消化吸收，残余部分排出体外,年龄越小，相对总热量需要越大,岁,Kcal/Kg/d,每岁减去,Kcal/Kg,岁时约,Kcal/Kg/d,总热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良,总热卡过多可致肥胖。,总 结,年龄越小，相对总热量需要越大 总 结,0,2.,儿童营养支持的选择,02.儿童营养支持的选择,儿童营养状态特征,体重小,生长代谢快,液体需要量大,身体结构比例与成人不同,体内热量储备少,器官发育不成熟,的耐受性差,对营养物质缺乏,儿童营养状态特征体重小的耐受性差,MODS(,多器官功能障碍综合征,),SIRS(,全身炎症反应综合征,),危重症患儿,(,败血症，严重感染、胰腺炎、腹部大手术、肿瘤、烧伤等,),危重症患儿面临营养风险,龚四堂,.,实用儿科临床杂志,.2007;2(7):484-486,曾其毅,.,中国小儿急救医学,.2006;13(2):97-99,肠道菌群失调,内毒素入血,肠道及全身,免疫功能下降,肠道黏膜受损，功能障碍,应激反应,高代谢状态,肠道供血不足,负氮平衡,死亡,营养支持,MODS(多器官功能障碍综合征)SIRS(全身炎症反应综合征,营养不良,低体重,正常体重,住院患儿中营养不良的发生率,24%,低体重,(90%),14%,营养不良,(3个百分位数栏或体重=4,分）,可能存在营养不良指标（,2,分）,最近减少（,2,分）,2,个百分数栏（,1,分）,中度风险（,2-3,分）,无营养不良指征（,0,分）,无变化,/,良好（,0,分）,相似的百分位数（,0,分）,低度风险（,0-1,分）,儿科营养不良评估筛选工具STAMP,危重症儿童的肠内营养治疗课件,主观临床评价：,1,分,皮下脂肪和,/,或肌肉的减少和,/,或瘦削的脸,高风险疾病（共,23,种）,2,分,营养的摄取与丢失,1,分,存在以下之一：,最近几天大便,5,次,/,天或呕吐,3,次,/,天,入院前几天主动摄食减少,饮食上入院前已有进行营养干预的建议,因为疼痛缺乏足够的摄入,体重减轻,/,体重增长过缓：,1,分,在近几周,/,月内是否存在体重减轻,1,岁内儿童存在体重增长过缓,第一次评估在入院,48,小时之内完成,第,1,）、,2,）条由儿科医生评定,第,3,）、,4,）条与患儿父母或照顾者商量后评定,营养不良及发育不良筛查工具（,STONGkid,）,主观临床评价：1分第一次评估在入院48小时之内完成营养,STONGkid,的,23,种营养高风险疾病：,神经性厌食,烧伤,支气管肺发育不良（最大不超过,2,岁）,乳糜泻,囊性纤维化,未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于,6,月）,慢性心脏疾病,AIDS,炎症性肠病,肿瘤,慢性肝脏疾病,慢性肾脏疾病,胰腺炎,短肠综合征,肌肉疾病,代谢性疾病,外伤,心理障碍,/,精神发育落后,择期大手术,慢性腹泻,消化道畸形,多种食物过敏,/,不耐受,吞咽困难,STONGkid的23种营养高风险疾病：神经性厌食胰腺炎,评分结果及处理：,0,分：低风险,无营养干预的必要，定期称体重,1,次,/,周，,1,周后重新风险,评估,1-3,分：中等风险,通知医生进行全面诊断,饮食上进行营养干预,2,次,/,周称体重，,1,周后复评,4-5,分：高风险,通知医生和营养师进行全面的诊断,个体化的营养建议和随访,开始小口喂养直至进一步的诊断,评分结果及处理：,02.,EN,适应症与禁忌症,适应证,（,B,）,：,经口摄入不足持续,3,-,7d,经口摄食能力降低,神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等,解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等,经口摄入不足,能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等,食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等,吸收障碍或代谢异常,吸收障碍，如慢性腹泻、,SBS,、,IBD,等,代谢性疾病，如,PKU,和糖原累积病等,其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,02.EN适应症与禁忌症适应证（B）：经口摄入不足持续3-,禁忌证,(B),完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形,坏死性小肠结肠炎,严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭,高流量小肠瘘,相对禁忌证,机会性感染可能：如上颚,-,面部手术等,禁忌证(B),肠道有功能，就应予合理,EN,（,A,）,首选,EN,（,B,）,经口摄入不足持续或预计达,3-7,天应开始,EN,（,C,）,推荐意见：,肠道有功能，就应予合理EN（A）推荐意见：,03.,应用途径与方法,口胃管,多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者,鼻胃管,短期应用（,4-6,周）且无吸入风险的患者,鼻空肠管,易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流,胃造口,适用于需长期肠内营养的患儿,空肠造口,需长期,EN,同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者,胃空肠管,用于胃内减压,+,空肠内连续输注,03.应用途径与方法口胃管,胃管喂养(首选方法),推注法：成熟且胃排空基本正常,间歇输注法：间隔1,4小时输注,适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者,持续输注法,：,连续20,24小时输液泵输注,仅建议上述两种管饲方法不能耐受者,肠管喂养(非首选方法),适于胃动力障碍、肺吸入高危者,幽门后喂养,外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管,必须用输液泵，无菌要求更高,胃管喂养(首选方法)肠管喂养(非首选方法),放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液,pH,值，必要时通过摄片以确定位置；,(D),。,如果管饲长达,23,个月，可考虑胃造口；,(B),。,推荐意见：,放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液pH值，必要时通过摄片,新生儿和婴儿,母乳喂养是最好的肠内营养,其次是母乳化的婴儿配方乳,特殊配方乳,早产儿/低体重配方乳,去乳糖配方乳,水解蛋白配方,/,短肽,/,游离氨基酸,代谢病专用配方,制剂的选择,新生儿和婴儿制剂的选择,幼儿和儿童,多聚配方（完整营养素）,低聚和单体配方（不同程度水解制剂）,专病配方（疾病专用）,组件配方（单一或混合宏量营养素组成）,幼儿和儿童,母乳是婴儿最佳食品,（,B,）,母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（,B,）,液体受限时可选择高能量密度,EN,制剂（,D,）,EN,制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储（,B,）,婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（,A,）,富含可溶性纤维的,EN,有助于改善肠道运动,（,B,）,推荐意见：,母乳是婴儿最佳食品（B）推荐意见：,04.,EN,并发症及监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症,（,1,）喂养有困难患儿开始,EN,时,从,10-20ml/kg.d,的速度开始，以,10-20ml/kg.d,速度增加（,C,）,（,2,）,EN,期应密切监测不良反应和并发症（,B,）,推荐意见：,04.EN并发症及监测技术性、胃肠道，代谢性并发症推荐意见,并发症,可,能,病,因,腹泻,灌注,速度,过快、使用,高渗,溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀,呕吐,灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上,便秘,膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍,脱水,浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加,喂养管,阻塞,不及时冲洗喂养管,呼吸困难和缺氧,有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀,吸入性,肺炎,输注速度过快，输注时未采用半卧位,并发症可 能 病 因腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配,ASPEN针对危重患儿的营养支持指南,05.,能量及主要营养素的计算,争议,ASPEN针对危重患儿的营养支持指南 05.能量及主要营养,儿童,营养素推荐摄入量,(RNIs),蛋白质,(g),能量,(Kcal),维生素C,(mg),维生素B,1,(mg),维生素B,2,(mg),钙,(mg),铁,(mg),锌,(mg),4岁,3,0,1,30,0(男),1,25,0(女),70,1.2,0.7,800,12,12,7岁,4,0,1,7,00(男),1550,女),80,1.2,0.9,800,12,13.5,11-14岁,60-75,2400(男),2200(女),90,1.2,1.2,1000,16(男),18(女),18(男),15(女),成人,6,5(男),5,5(女),2,6,00(男),2100(女),100,1.4(男),1.3(女),1.4(男),1.2(女),800,15(男),20(女),15(男),11.5(女),方法一,2013,中国居民膳食参考摄入量,儿童营养素推荐摄入量(RNIs)蛋白质能量维生素C维生素B1,年龄,热量,(,千卡,/,公斤体重,/,天,),蛋白质,(,克,/,公斤体重,/,天,),脂肪,(,克,/,公斤体重,/,天,),碳水化合物,(,克,/,公斤体重,/,天,),0-1,月,110-120,3-4,3-5,14-17,1-12,月,100-110,2.5-3,3-4,14-16,1 6,岁,90 110,2-3,2-3,14-16,7 12,岁,70 90,2-3,2-3,11-13,12,岁,35 70,1-2,2-3,3-9,Koletzko et al.Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005;41(Duppl2):S1-S87,方法二,年龄热量蛋白质脂肪碳水化合物0-1月110-1203-4,ASPEN,推荐蛋白质摄入量：,0,2,岁为,2,3 g,（,/kgd,）；,2,13,岁为,1.5,2.0 g,（,/kgd,）；,13,18,岁为,1.5 g,（,/kgd,）。,ASPEN,推荐热量：,1,个月,1,岁为,90kcal,（,/kgd,）；,1,7,岁为,75kcal,（,/kgd,）；,7,12,岁为,60kcal/,（,kg d,）；,12,18,岁为,30kcal/,（,kgd,）。,方法三,ASPEN推荐蛋白质摄入量：方法三,方法四,BEE,预测公式计算：,Schofield,公式：,男性,BEE=17.5W+651,Harris-Benedict,公式,:,男性,BEE=66.5+13.8W+5H,6.8A,争议,应考虑,应激,活动,体温,系数,方法四BEE预测公式计算：争议应考虑应激活动体温系数,0,4.,讨 论,04.讨