胰岛素强化治疗方案课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第九讲,胰岛素强化治疗方案,第九讲胰岛素强化治疗方案,1,本讲内容,什么是胰岛素强化治疗？,胰岛素强化治疗方案介绍,本讲内容什么是胰岛素强化治疗？,2,胰岛素强化治疗的背景和必要性,背景：,糖尿病控制与并发症试验（,DCCT,）：,1983-1993,年，在,T1DM,中探讨强化治疗是否可以减少糖尿病并发症发生的频率和严重程度,英国前瞻性糖尿病研究（,UKPDS,）：始于,20,世纪,70,年代，在,T2DM,中探讨强化治疗对糖尿病并发症的影响,必要性：,血糖达标的需要,保护胰岛,细胞的需要,减少血管并发症的需要,1.,陈家伦主编,.,临床内分泌学,.,上海科学技术出版社,2011,年,8,月,;,第,1066,页,.,2.Download from http:/diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/control/,胰岛素强化治疗的背景和必要性背景：1.陈家伦主编.临床内分泌,3,翁建平,.,等,Diabetes Care 2004;27:25972602.,短期胰岛素泵强化治疗可明显改善,初诊,T2DM,患者,细胞功能,空腹血糖,11.1mmol/L,的新诊断,T2DM,患者采用,CSII,治疗,2,周,胰岛,细胞功能,(HOMA-B),在,CSII,治疗前后的比较,HOMA-B,指数,80,36.1,140,120,100,60,40,20,0,CSII,治疗前,CSII,治疗后,121.3*,N=126,*P0.001,翁建平.等,Diabetes Care 2004;27:,4,强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性,1.DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977986.2.DCCT Research Group.Diabetes.1995;44:968983.3.Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103117.4.UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837853.,DCCT,1,2,Kumamoto,3,UKPDS,4,HbA,1c,9%to 7%,9%to 7%,8%to 7%,视网膜病变,63%,69%,1721%,肾病,54%,70%,2433%,神经病变,60%,微血管病变,41%,*,16%,*,*,无统计学意义,强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性1.DCCT Resear,5,胰岛素强化治疗的目标,潘长玉主译,.Joslin,糖尿病学,(,第,14,版,).,人民卫生出版社,;2007,年,5,月,:681-683.,基于获得近似正常的血糖水平,避免急性代谢紊乱和酮症,尽可能地避免或减少慢性并发症的出现,伴随慢性疾病的最佳生活质量,胰岛素强化治疗的目标潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14,6,胰岛素强化治疗的“适应症”,初诊,2,型糖尿病,患者伴高血糖,明显消瘦难以分,型的糖尿病患者,口服降糖药失效伴明显高血糖者,1,型糖尿病患者,糖尿病急性并发症,严重糖尿病慢性并发症,糖尿病患者在急性应激状态（严重感染、手术、外伤等）时,计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需胰岛素治疗妊娠糖尿病患者,1.,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2010,年版,).,第,24-25,页,.,2.,陈家伦主编,.,临床内分泌学,.,上海科学技术出版社,2011,年,8,月,;,第,1067,页,.,胰岛素强化治疗的“适应症”初诊2型糖尿病患者伴高血糖1.中华,7,本讲内容,什么是胰岛素强化治疗？,胰岛素强化治疗方案介绍,本讲内容什么是胰岛素强化治疗？,8,胰岛素强化治疗方案,胰岛素强化治疗方案,方案评价,模拟生理性,胰岛素分泌,长期应用,更方便,多次皮下注射,胰岛素,(MDI),每日,3,次预混胰岛素类似物,餐时,+,基础胰岛素,人胰岛素餐时,+,基础方案,人胰岛素基础,+,胰岛素类似物餐时方案,胰岛素类似物餐时,+,基础方案,持续皮下胰岛素输注,(CSII),1.,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2010,年版,).,第,24-25,页,.,2.Best practice&research clinical gastroenterogy 2002,；,3(16),：,475,492,更接近,更方便,胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案方案评价模拟生理性长期应,9,每日三次预混胰岛素类似物治疗方案,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版门冬胰岛素,30,产品说明书,剂量调整指南,空腹,/,餐前血糖,(mmol/L),胰岛素剂量调整,(U),10,+6,由,预混人胰岛素,30R/50R,或,门冬胰岛素,30,BID,转换为,门冬胰岛素,30 TID,先采用等剂量转换原则,将,BID,的早餐前剂量分配到早餐和午餐前给药，安全转,换,起始剂量：,剂量调整：,一般,35,天调整一次,剂量调整依据,调整的剂量,调整剂量所依据的,血糖水平,早餐,前注射,前一天的,午餐前血糖,午餐,前注射,前一天的,晚餐前血糖,晚餐,前注射,早餐前血糖,每日三次预混胰岛素类似物治疗方案中国2型糖尿病防治指南201,10,门冬胰岛素,30,一天三次注射模式图,一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始,由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦,门冬胰岛素,30,午餐,白天,夜间,晚餐,早餐,门冬胰岛素30一天三次注射模式图一天三次注射中效部分叠加少，,11,诺和锐,30,每日,3,次注射更好降低,HbA,1c,水平,HbA,1c,(%),时间,(,周,),基线,Tid:9.6%,Bid:9.5%,终点,Bid:7.0%,Tid:6.7%,HbA,1c,=7.0,Tid,改变：,2.82%,Bid,改变：,2.52%,门冬胰岛素,30 Bid,门冬胰岛素,30 Tid,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,门冬胰岛素,30,注射次数增加，,HbA,1C,达标率随之提高,诺和锐 30每日3次注射更好降低HbA1c水平HbA1c,12,门冬胰岛素30,BID,转换为,TID,：,降糖疗效更显著且不增加低血糖事件发生率,Yang W,et al.Diabetes Care.2008;31:852-6.,不增加低血糖发生率,HbA,1c,显著降低,HbA,1,C,降幅（,%,）,BID TID,BIAsp 30 BIAsp 30,P0.01,-2.81,-2.48,-2.3,-2.4,-2.5,-2.6,-2.7,-2.8,-2.2,-2.9,发生率,(,事件,/,患者,/,年,),BID BIAsp 30,TID BIAsp 30,0.8,1.28,0.96,1.4,1.2,1.0,0.6,0.4,0.2,0.0,总体低血糖,轻度低血糖,1.27,0.89,门冬胰岛素30 BID转换为TID：Yang W,et a,13,李焱等,.,中华内分泌代谢杂志,.2008;24:620-622,门冬胰岛素,30,每日三次注射与基础,-,餐时方案的,有效性和安全性相似,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24:620-62,14,餐时,+,基础胰岛素治疗方案,短效：常规人胰岛素；,中效：,NPH,；,速效：速效胰岛素类似物；长效：长效胰岛素类似物,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,徐曼音主编,.,糖尿病学,(,第,2,版,).,上海科技出版社,;2010,年,5,月,:271-274.,方案举例,早餐前,中餐前,晚餐前,睡前,短效,短效,短效,中效,/,长效,短效,+,1/3,中效,短效,短效,2/3,中效,速效,速效,速效,中效,/,长效,起始及剂量调整,(,以门冬胰岛素,+,地特胰岛素为例,),餐时+基础胰岛素治疗方案短效：常规人胰岛素；中效：N,15,胰岛素泵,（,CSII,）,：接近模拟生理性胰岛素分泌模式,运动时使用,减量的基础率,基础率：预设持续输注的,短,(,速,),效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量,:,解决高血糖,大剂量,:,提供进食碳水化合物所需的胰岛素,Meal Bolus,6,5,4,3,2,1,增加基础率，,防止黎明现象,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,12am,胰岛素泵（CSII）：接近模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使,16,门冬胰岛素在胰岛素泵中的应用,起始剂量：,未应用过胰岛素治疗：,0.51 U/kgd,1,正在应用其他胰岛素治疗方案者：总量减少,1020%,2,剂量分配：,基础量：占全天总量,4050%,，平均分到,24,小时后，按不同时间段调整基础率，一般可分为,24,段,2,餐前量：占全天总量,5060%,，平均分至各餐前,1,1.Scheiner G.et al.Diabetes Educ.2009;35 Suppl 2:29S-41S,2.Jeandidler N.et al.Diabetes Metab 2008;34:425-38,门冬胰岛素,早餐,午餐,晚餐,示意图,胰岛素浓度曲线,门冬胰岛素在胰岛素泵中的应用起始剂量：1.Scheiner,17,小结,为保护患者胰岛,细胞，减少血管并发症风险，维持血糖长期达标，需进行胰岛素强化治疗,胰岛素强化治疗更接近生理性胰岛素分泌模式，包括每日,3,次预混胰岛素类似物治疗、基础,+,餐时胰岛素方案和,CSII,门冬胰岛素,30,每日,3,次注射是简单的胰岛素强化治疗方案，当,BID,方案转换为,TID,方案后提高达标率，且不增加低血糖风险,小结为保护患者胰岛细胞，减少血管并发症风险，维持血糖长期达,18,患者女性，,46,岁，公司职员,6,年前因多饮、多尿、乏力来院就诊，查随机血糖,12.8mmol/L,，诊断为,2,型糖尿病。给予格列吡嗪、二甲双胍治疗，因血糖控制不佳，,6,个月前开始胰岛素治疗，停用格列吡嗪，保留二甲双胍,目前降糖方案：,诺和锐,30 20U/,早，,14U/,晚,二甲双胍,0.5g tid,自我血糖监测：,FPG 5.8,6.5mmol/L,，早餐后,2hPG 7.8,8.8mmol/L,，晚餐后,7.9-9.2mmol/l,；午餐后,2hPG 10,13.7mmol/L,为改善午餐后血糖，来院就诊,基本信息,病例讨论,患者女性，46岁，公司职员基本信息病例讨论,19,实验室检查,病例讨论,BP,120/80mmHg,，,BMI 21.7kg/m,2,双下肢血管搏动可,FPG 6.1mmol/L,，,午餐后,2h,血糖,12.1mmol/L,，,HbA,1C,7.2%,尿酮体,(-),，尿蛋白,(-),TG 1.6mmol/L,，,TC 4.8mmol/L,，,BUN 3.2 mmol/L,，,Cr 79mol/L,心电图、眼底、神经电生理检查均正常,诊断,2,型糖尿病,实验室检查病例讨论BP 120/80mmHg，BMI 21,20,讨论问题,如何为该患者制定糖尿病控制目标？,如何为患者调整降糖方案？,讨论问题 如何为该患者制定糖尿病控制目标？,21,病例点评,A,：糖尿病控制目标,患者,中年女性，糖尿病病史,6,年，无慢性并发症及伴发疾病,血糖控制目标应在理想范围内,1,，,血压、血脂控制保持现有正常状态,控制体重,故，该患者的个体化控制目标为：,血糖：,FPG,在,4.4-6.1,mmol/L,，,2h-PG8.0mmol/L,，,HbA,1C,6.5%,血压：,130/80mmHg,血脂：,LDL-C1.3mmol/L,，,TG1.7 mmol/L,体重：控制体重,1.,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢,2011;27(5):37