气管切开术名师编辑PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气管切开术,吞雅榜蔷窑蝇秧熬餐敞察请蕾高甜辅骄恢每窄冉应清逮敖诚盗主鹰着肾洽气管切开术气管切开术,气管切开术简史,气管切开术,(Tracheotomy),是最古老的外科手术之一。从古印度和古埃及医书中载有,“,切开气管,”,(,Opening Windpipe,),，到,1546,年意大利人,Antonio,Musa Brasavota,首例手术成功，历时漫长的,3000,年。历史上著名记载是亚历山大大帝见一名士兵被一块骨头卡住喉管无法呼吸，即用剑刺破士兵的气管，救了其命。但在公元前,4,世纪希波克拉底,(Hippocrates),时代，切开颈部救命与当时的古生理学相抵触，很少有人去尝试。,公元,131,年，盖伦,(Claudius Galen),描述了头颈部和气管的解剖，以及声带的作用，这大概是有关气管切开最初的解剖基础。,16,世纪前，手术限于取出堵在气道内的异物，有勇气涉足的人寥寥无几，成功者极少。,1718,年，德国医师海斯特,(Heister),将使用混乱的术语进行了统一，气管切开术,(Tracheotomy),一词被广泛接受。,19,世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人所接受。,1807,年，拿破仑的侄子白喉，拿破仑因此下令医生对付此病，并拨专款。法国医师布雷托诺和他的学生巴黎儿童医院的特鲁索以气管切开来解决白喉假膜造成的气道阻塞。当时法国的手术成功率仅为,25,相比之下，英国人对手术持保守态度，常常在无计可施的最后关头才进行，其结果是成功率很低。英国人的守旧也影响了,2,位历史名人的命运。,央弦攀彦披妈砸膏枚扇武政矫松接你腆龟兆伦侣直哟傲丫云喊韩央钒吻俊气管切开术气管切开术,1799,年,12,月，,67,岁的美国首任总统乔治,华盛顿因患急性化脓性咽喉炎，气道受阻而奄奄一息。在场最年轻的狄克医师,(,Elisha C.Dick,),提议做气管切开，并表示愿意承担后果，但被,2,位曾受训于爱丁堡的年长者所否定。华盛顿总统于起病后,14,小时与世长辞。当人们重新评价狄克医师的建议时，已是,20,多年之后了。,另一位是德国王储,Friederich,。,1887,年,3,月，,56,岁的王储在庆祝德皇威廉一世,90,岁生日会上发表演说，在座者注意到王储声音嘶哑。事后德国专家发现王储左侧声带上有一粒新生物，德国专家认为可能是肿瘤，一致同意经喉切开切除肿瘤，手术定于,5,月,21,日进行。但维多利亚王妃和其母英国女王要求推迟手术，等英国专家麦肯齐,(,Mackenzie,),来德。麦氏诊视后手术被无限期推迟。,1888,年,2,月，正在意大利度假的王储呼吸困难，德国医生为其做了气管切开。不久，德皇驾崩，王储回国即位，在位,99,天病逝，尸体解剖证实系喉部肿瘤和继发性上呼吸道感染。,妈堡忌条围智侮喘纠牵泉猎色寨考笑蛀太饵鼻洽刹葛晶甩猩忻柯枷啦弥耐气管切开术气管切开术,19,世纪后期，英国人总结了过去的经验和教训，转变了态度，强调手术时机的选择，并认为要果断和迅速。,20,世纪初，美国外科医师杰克逊,(,Chevatier Jackson,),通过仔细的临床观察，就手术做了较为完整的论述，并将手术标准化。当时手术分高位切开和低位切开，杰氏特别指出灌输给学生的概念是低位切开比高位切开困难。如果让他们去做急诊手术，可能会尽可能高的切开，常常损伤唯一完整的环状软骨，造成严重的并发症。当时局麻药利多卡因问世，杰氏力主局麻。由于杰氏的努力和影响，手术并发症的发生率从,25%,降到,20%,。这一时期，德国和美国致力于气管内插管术，加上白喉抗血清的发现和使用、磺胺药的发明，气管切开治疗白喉及急性上呼吸道感染的时代告终。,1932,年，威尔逊,(,Witson,),医师首次为脊髓灰质炎的病人做预防性气管切开，降低了这类病人肺部并发症的发生率。此后，手术延伸到破伤风、脑、胸部损伤，神经外科和胸部大手术后，以及药物过量昏迷的病人实施预防性气管切开，这一古老的手术开始找到了它应有的地位。这时期,2,个重要发现是,:,气管切开可以减少解剖死腔,;,通过气管切开进行间隙性正压呼吸，奠定了治疗各种呼吸功能不全的基础。,1951,年，,Sfuart Arhetlger,医师证实胃内容物可以返流进人气管，固而有了带气囊的套管。为后来使用呼吸机带来了方便。,1965,年是气管切开术正确、合理时代的开端。手术适应症更严格、操作细致而规范、强调无菌术、更安全而无痛的麻醉术、对组织刺激更小的新材料使用、低压气囊，以及发声等等，气管切开术成了处理呼吸功能不全的基本措施之一。,刽岭猖帜槐临霉疥务美闷官泼线岂裕寞湛勒班成缔贞姚盾淋潮醉署糕附猩气管切开术气管切开术,公元前，,希腊医生阿斯克勒必阿底斯,Asclepiades,（约公元前,128,年,56,年）,在医学尚不发达的条件下，采用了切开气管的方法来抢救呼吸道阻塞的病人。当时,阿斯克勒必阿底斯,将这种方法命名为支气管切开术（,bronchotomy,）。由于年代久远，加之记载并不详实，今天我们已经无法清楚地了解当时手术的详细情况。,公元后，著名医学家,Aretaeus,及,盖伦,Galen,在他们的著作里都曾描述过气管切开术，但他们在临床上并未做过这种手术。,公元,16,世纪，,Antonio Musa Brasavala,（,1490-1554,）做了一例在今天看来是比较正规的气管切开术，并进行了详细的文字记录。因此,Antonio Musa Brasavala,被公认为医学史上正规行气管切开手术的第一人。但他的手术仅仅是切开气管，使气道通畅，并没有给病人放置气管套管。,第一个给气管切开病人放置气管导管的是法布里齐奥,Fabricus,（,1537-1619,）。他用一种金属导管放置在气管切开部位，使气管保持与外界相通。气管套管的出现对于气管切开术的发展具有重大意义。但当时法布里齐奥所设计的气管导管是一种直形且很短的小导管，而非弯形管。导管的两侧有翼，翼上各系一根绳子，将导管固定于病人的颈部，避免导管脱落进入气管内。法布里齐奥主张采用皮肤横切口，切开气管时则采用竖切口，切开气管第三、四软骨环的前壁。法布里齐奥的学生卡塞,Casserius,（,1561-1616,）将直管改良为弯管，以便插入气管内，而且减少了气管狭窄的并发症。,Sanctorius,（,1561-1636,）发明了一种气管穿刺器（,trocar,）用来抢救呼吸道阻塞的病人。方法是用穿刺器自病人颈前正中刺入气管内，然后拔出，只将气管导管留在气管内。这是气管切开术的另一种方法。,18,世纪，,苏格兰外科医师马丁,George Martine,（,1702-1743,）发明了气管套管。自此，气管切开病人的相关处理和护理更加安全。气管切开术渐趋完善。,1718,年，,Lorenz Heister,正式将这种手术命名为,气管切开术,。,Bretonneau,（,1771-1862,）及,Ttrousseau,发现了气管切开术对抢救白喉病人有重要作用，于是大力推广，为此后临床广泛应用这一手术奠定了基础。,颈搜芋藤莹缓绿欢蓑权枉战磕果肇堕这媳正瓣晋昂严馋测擞瞧盟蛊葱社嘶气管切开术气管切开术,气管切开术的经典,适应证,喉阻塞任何原因引起的,3,4,度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。,下呼吸道阻塞如昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物漪留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可作气管切开术，通过气管套管便于吸除分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。,颈部外伤，为了减少感染，促使伤口愈合,;,有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持下呼吸道通畅，需作预防性气管切开术。,砖途疑薄逛纽砸磺蝗矫滴揩碰邀灵泻鲸臭椎袖撤酞凳靴缴饵谩畔塑消铅铺气管切开术气管切开术,气管切开手术观念的变迁,以前，气管切开最早仅用于上呼吸道阻塞。近年来，气管切开术的应用范围已有很大发展。其从单纯的解除上呼吸道阻塞的救命手术，发展成为抢救各种危重患者的重要手段，这一方面是人们对气管切开术有了新的认识，另一方面是由于呼吸机的广泛应用，使其在抢救如重症肌无力、高位截瘫等需靠人工呼吸的患者中，也发挥了非常积极的作用。,神经外科重危患者大多出现不同原因的呼吸障碍，其中呼吸道梗阻最为常见，可引起低氧血症，加重脑部原有损害，并引起脑部继发性损害，延迟患者的清醒及恢复。随着昏迷时间的延长，呼吸道分泌物不断增多，进一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，目随时可能引起患者窒息死亡。及时行气管切开，则可吸出呼吸道痰液及误吸物，减轻呼吸阻力，减少呼吸道解剖无效腔改善肺泡的气体交换。解除呼吸道梗阻，改善通气，便于呼吸道管理，保证脑、心供氧，防治严重肺部感染，防止窒息，促进神经功能的旱日恢复。,呵晨肌砍译功贺孰缅涅阑绽订收骄藐茹恳嗽桶憾霞曾千渡竿象胞络抖巾矣气管切开术气管切开术,早期气管切开在抢救重度颅脑损伤的临床价值,重度颅脑损伤病人常合并呼吸障碍，可分为中枢性和周围性呼吸障碍。前者是由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响,.,使延髓呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起。后者是由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气不足引起。,常见的原因：,(1),意识障碍,.,咳嗽反射减弱或消失；,(2),呕吐、误吸；,(3),重度颅脑损伤后胃肠蠕动减弱，易发生胃内容物返流；,(4),颅底骨折，咽部血性脑脊液漏吸入；,(5),深昏迷病人舌根后坠；,(6),合并有肺部发症；,(7),外伤性癫痈、频繁抽搞、喉头痉挛。,无论是何种呼吸障碍均引起血氧分压降低、一氧化碳分压升高。,继猎矾厨卓瞬妮蓝泌况础租躺铲垦咽糠痔忙英胶盟讽骂谨弯历辆骡宴疮盘气管切开术气管切开术,早期气管切开的理论依据,脑的氧耗量大约为,3ml/(100mgmin),，较长时间停止供氧，脑组织会发生不可逆损伤。大脑皮层对缺氧十分敏感，轻度缺氧表现为注意力不集中，记忆力减退，定向力差，严重缺氧即可出现烦躁不安，意识朦胧、昏迷、抽搞等。当脑缺氧时，氧化代谢障碍，脑内可利用氧将耗尽，二梭酸循环停止，,ATP,生成减少，,ATP,储存迅速耗竭。脑细胞只能通过加速无氧代谢来补偿组织需求和,ATP,能量不足，但终产物乳酸形成必将增多，造成脑内乳酸性中毒，加重脑组织的缺血、水肿和坏死。当脑缺氧时，因能量耗竭，引起细胞去极化，使细胞内钾离子增加，钠、钙和氯等离子浓度下降，从而引起细胞毒性水肿。脑缺氧持续下去，使血脑屏障受损，血清蛋白溢出及其它大分子物质进入细胞外间隙，引起血管源性水肿。同时钙、磷脂类代谢失调和大量自由基的产生亦加重脑细胞的损去。病理学研究表明：呼吸障碍造成的低氧血症、高碳酸血症和酸碱平衡紊乱，初期仅有血管扩张、充血及功能性障碍，晚期有水肿、出血、脑细胞变性、坏死等严重病理改变，进一步加重脑水肿和脑组织的继发损去。,因此治疗原则是,早期打断脑缺氧的恶性循环，改善脑缺氧,。当发生周围性呼吸障碍时，早期解除呼吸道梗阻，改善通气，增加大脑供氧，减轻脑水肿，降低颅内压，为治疗原发病创造一个良好的条件。如果发生中枢性呼吸障碍时，早期行气管切开能及时使用呼吸机辅助呼吸改善中枢呼吸障碍及其引起的脑缺氧，中断脑缺氧引起的恶性循环，从而降低重度颅脑外伤的死亡率,。,母泄竖蜕湍祁挠鹏侄峭汐叭修诅脯圆廷争按镀方驻口轩尔象僻似概垄柱纲气管切开术气管切开术,神经外科病人气管切开术的适应症,颅脑损伤、脑出血等昏迷患者，昏迷程度深，病情危重，预计短期内不能清醒者；,患者轻中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出及,/,或咽下，导致低氧血症或有窒息危险者；,后颅凹肿瘤或其它病变，引起后组颅神经麻痹，导致咽、喉及咳嗽反射消失，咳嗽、咳痰无力或进食、水时反复气管内误吸者；,脑干或高颈髓损害导致中枢性呼吸障碍或呼吸肌麻痹需呼吸机机械通气者,;,因呕吐、颅底骨折致胃内容物及血液误吸