高血压患者健康课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容,服务对象,1,服务内容,2,服务流程,3,服务要求,4,考核评估,5,一、服务对象,辖区内,35,岁及以上 高血压患者,原发性,肾脏疾病肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症（,Cushing,综合征）,药物原因（长期服用避孕药）,二、服务内容,高血压筛查,分层分级管理,高血压转诊,随访内容,年度健康检查,1,筛查,1.,对辖区内,35,岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。,2.,第一次收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,非同日,3,次,三次测量,必要时，转诊到上级医院确诊,对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。,对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,3.,建议,高危人群,每半年,至少测量,1,次血压,一般间隔,1-2,周,2,周内主动随访,收缩压,130-139mmHg,和,/,或舒张压,85-89mmHg,BMI24kg/,或,28kg/,，和,/,或腰围,男,90cm,，女,85cm,）；,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期过量饮酒,每日饮白酒,100ml,（,2,两）,男性,55,岁，更年期后的女性；,长期膳食高盐。,2,分层分级管理,一级管理,：,针对,1,级高,血压,无其它,危险因素,者，至少,3,个月随访,1,次,二级管理：,针对,1,级高,血压,伴有,1-2,个,危险因素,和,2,级高,血压,伴有,2,个及以下,危险因素,者，至少,2,个月随访一次,三级管理,：,除纳入一、二级管理以外的患者，至少,1,个月随访,1,次,高血压评估软件界面,表,1,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压,（,mmHg,）,/,舒 张 压,（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120,139,和,/,或,80,89,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻度）,140,159,和,/,或,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和,/,或,100,109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,TC5.7mmol/L,（,220mg/dL,）,或,LDL-C3.6mmol/L,（,140mg/dL,）,或,HDL-C1.0mmol/L,（,40mg/dL,）,早发心血管病家族史,，,一级亲属发病年龄,50,岁,腹型肥胖或肥胖,腹型肥胖,腰围,男性,85cm,，,女性,80cm,肥胖,BMI28kg/m,2,缺乏体力活动,动脉僵硬度（,PWV,12m/s,）,左心室肥厚,心电图,超声心动图：,LVMI,或,X,线,动脉壁增厚,颈动脉超声,IMT,0.9mm,或动脉粥样硬化斑,块的超声表现,血清肌酐轻度升高,男性,115133,mol/L,（,1.31.5mg/dL,）,女性,107124,mol/L,（,1.21.4mg/dL,）,微量白蛋白尿,尿白蛋白：,30300mg/24h,尿白蛋白,/,肌酐比：,男性,22mg/g,（,2.5mg/mmol,）,女性,31mg/g,（,3.5mg/mmol,）,空腹血糖,7.0mmol/L,（,126mg/dL,）,餐后血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dL,）,脑血管病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功受损：,（血清肌 酐）,男性,133,mol/L,（,1.5mg/dL,）,女性,124,mol/L,（,1.4mg/dL,）,尿蛋白,300mg/24h,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，,视乳头水肿,按患者的心血管危险绝对水平分层,（,2009,年指南基层版）,其它危险因素,和病史,血压（,mmHg,）,1,级高血压,SBP140,159,或,DBP90,99,2,级高血压,SBP160,179,或,BP100,109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,1,2,个危险因素,中危,中危,高危,3,个危险因素,靶器官损害或糖尿病,并存临床情况,高危,高危,高危,注：,SBP,为收缩压，,DBP,为舒张压。,1,低,3,中,5,高,2009,年基层指南 简化,危险,分层,分层,低危,中危,高危,高,血压,1,级,RF=0,分层,项目,要点,高,血压,2,级 或,高血压,1,级,伴,RF 1-2,个,高,血压,3,级 或,高,血压,1,级或,2,级,伴,RF,3,个 或,（,3,）,靶器官损害 或,（,4,）临床疾患,简化危险分层项目的内容：,分层 高血压分级 危险因素,项目,（,SBP/DBP,）,（,RF,）,靶器官损害 临床疾患,1,级：,140-159/,年龄,55,岁,分层,90-99 ,吸烟,项目,2,级：,160-179/,血脂异常,内容,100-109 ,早发心血管家族史,3,级：,180/,肥胖,110,缺乏体力活动,左室肥厚,脑血管病,颈动脉增厚,心脏病,肾功能受损,肾脏病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病,火车不是靠推的,患者男性，,51,岁，吸烟，测血压,166/98mmHg,总胆固醇,5.5mmol/L,餐后血糖,11.0mmol/L,余均阴性，请问应进行几级管理？,A 1,级管理,B 2,级管理,C 3,级管理,D 4,级管理,火车不是靠推的,患者女性，,53,岁，测血压,145/92mmHg,伴,2,型糖尿病,2,年，余均阴性，请问应进行几级管理？,A 1,级管理,B 2,级管理,C 3,级管理,D 4,级管理,火车不是靠推的,患者男性，,48,岁，腰围,82cm,外祖父于,62,岁死于心血管疾病，平时锻炼,2,次,/,周，测血压,146/96mmHg,，余均阴性，请问应进行几级管理？,A 1,级管理,B 2,级管理,C 3,级管理,D 4,级管理,高血压分层分级管理内容,项目,一级管理,二级管理,三级管理,管理对象,低危患者,中危患者,高危患者,建立健康档案,立即,立即,立即,非药物治疗,立即开始,立即开始,立即开始,药物治疗（初诊者）,可随访,3-6,个月后仍,140/90,即开始,可随访,1-3,个月后仍,140/90,即开始,立即开始药物治疗,血压未达标随访,3,周 一次,2,周 一次,1,周 一次,常规随访测血压,3,个月一次,2,个月一次,至少,1,个月一次,转诊,必要时,必要时,必要时,70,回顾：,分层分级管理,1.,一级管理：,1,级高血压无其它危险因素者，至少,3,个月随访,1,次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，,3,6,个月无效再进行药物治疗；,2.,二级管理：,1,级高血压伴有,1-2,个危险因素和,2,级高血压伴有,2,个及以下危险因素者，至少,2,个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；,3.,三级管理：,除纳入一、二级管理以外的患者，至少,1,个月随访,1,次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；,使血压降至目标水平,。,3,随访内容,1.,症状,，包括心脑血管疾病、糖尿病症状。,2.,患者,生活方式,，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,3.,了解患者,服药,情况。,4,.,测量,血压、体重、心率，计算体质指数（,BMI,），检查心肺情况。,5.,根据血压控制情况和症状体征，进行评估和,分类干预,。,6.,健康教育,，制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。,告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,动嘴、动手、动脑,分类干预,（,1,）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。,（,2,）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压,140,和（或）舒张压,90mmHg,，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，,2,周时随访,。,（,3,）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，,2,周内主动随访,转诊情况。,4,高血压的转诊,测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，,须在处理后紧急转诊,。,2,周内主动随访,转诊,对初诊的高血压,患者,1.,合并严重的临床情况或靶器官损害,2.,患者年轻且血压水平在,3,级,3.,妊娠或哺乳期妇女,4.,发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况,5.,检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况,6.,双臂血压不对称，血压相差,20mmHg,以上者,7.,血钾偏低，补钾后效果不明显者,8.,可能有,“,白大衣高血压,”,存在，需明确诊断者,9.,因诊断需要到上级医院进一步检查,10.,其他难以处理的情况,转诊,在社区管理的高血压,患者,1.,规律服用药物,2,3,个月,效果不满意,2.,血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制,3.,血压波动很大，临床处理困难者,4.,出现,急性,并发症,5.,新的严重的临床情况或靶器官损害,6.,重度,高血压的患者,7.,服药后出现不能解释或处理的不良反应,8.,高血压危象,，应就近紧急处理后尽快转诊,9.,妊娠或哺乳期有高血压的妇女,10.,其他难以处理的情况,转诊,5,年度健康检查,高血压患者每年应至少进行,1,次较全面健康检查，可与随访相结合。,内容包括血压、体重，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。,有条件的地区建议增加血糖、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照,城乡居民健康档案管理服务规范,健康体检表。,三、服务流程,（转出）,不能确诊,按危险分层和血压控制情况确定管理级别,二级管理,三级管理,一级管理,至少每个月随访,1,次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等,至少,2,个月随访,1,次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等,至少,3,个月随访,1,次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等,一般人群,健康教育,高危人群,健康指导与干预,确诊高血压患者,疑似高血压患者,排除,复查,确诊,复查,评估,综合医院诊断治疗,血压和伴随临床症状控制稳定,（转回）,筛查、体检,建档等途径,血压控制优良或尚可患者,血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者,（转出）,社区人群,社区高血压病例管理初诊流程图,社区高血压病例管理随访流程图,四、服务要求,（一）管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动联系。,（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为,130,139mmHg/85,89mmHg,的正常高值人群，建议每半年测量,1,次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考,中国高血压防治指南,对高血压患者进行健康管理。,（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。,（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。,（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,五、考核