儿童结核病课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十四章 感染性疾病,普通高等教育,“,十一五,”,国家级规划教材,第十四章 感染性疾病,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五节,儿童,结核病,Tuberculosis in Children,许红梅,重庆医科大学儿童医院,WHO,对全球结核病疫情调查结果,全球有20亿的人已经感染结核杆菌,10%开展为结核病,每年新增结核病例800万,每年因结核病而死亡的病例300万,列入病死率最高的前10位疾病,95%结核病在开展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚,兴旺国家结核病发病也同样出现上升,我国结核病发病情况,建国初期结核患病率为,5,，死亡率,200/10,万,60,年代结核患病率为,2,，死亡率为,40/10,万,90,年代结核患病率为,523/10,万，死亡率为,21/10,万，每年结核病人死亡达,23,万人,2000,年结核病发病率,107/10,万，每年新增病例,136.5,万，涂阳发病率,46/10,万,中国结核病发病率在全球,22,个结核病高负担国家中排列第,2,位；现死亡人数为传染病前,3,位,城镇人口感染率明显高于农村,全球处于结核病紧急状态!,3月24日 为“世界防治结核病日,儿童结核病概述,40%,的患儿小于,15,岁,每年有,1300,万新发病例,每年有,40,万儿童死于结核病,易发生结核性脑膜炎,儿童结核病易被忽略,病原学,结核杆菌：,属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色,结核杆菌分类：,人型、牛型、鼠型和鸟型，,人型、牛型对人致病，其中以人型为主,流行病学,1.,传染源,排菌的结核病人,2.,传播途径,主要是呼吸道传播,少数经消化道传播,偶还可经皮肤或胎盘感染,3.,易感者,人类普遍易感,感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关,接种卡介苗可产生特异性的免疫力而获得一定的保护力,发病机制,结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反响性之间相互作用的结果,发病机制,结核病的变态反响和免疫反响是同一细胞免疫过程的两种不同表现,机体初次接触结核杆菌，细菌在肺泡和局部巨噬细胞短暂繁殖，48周产生细胞免疫及迟发性变态反响,当变态反响适度时，机体免疫力最强；,假设变态反响过弱，说明机体细胞免疫功能低下；,假设变态反响过强，可加剧炎症反响，甚至发生干酪性坏死，造成组织严重损伤，使病情进展、恶化。,故结核变态反响对免疫有双重影响作用,诊断,1.病史,1结核中毒病症,2结核接触史 特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核,3发病前有无急性传染病史,4卡介苗接种史,5既往有无结核过敏表现,2.PPD试验,3.实验室检查,1结核杆菌检查抗酸染色或培养 确诊依据,2免疫学诊断和分子生物学诊断,3血沉,4.X线检查 CT扫描,5.纤维支气管镜检查,6.周围淋巴结穿刺液涂片或活检,诊断,治疗,1.一般治疗,2.抗结核药物治疗,1治疗目的,2治疗原那么 早期、适量、联合、规那么、全程、分段,3目前常用的抗结核药,1杀菌剂 全杀菌剂：INH RFP,半杀菌剂：SM、PZA,2抑菌剂 EMB、ETH,4化疗方案,1标准疗法,2两阶段疗法：用于活动性肺结核、急性粟粒型结核病和结核性脑膜炎,强化治疗阶段,稳固治疗阶段,3短程疗法,治疗,儿童结核病的预防,一、控制传染源,二、普及卡介苗接种,三、预防性化疗,预防性化疗适应证,1密切接触家庭内开放性肺结核者,23岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性者,3PPD试验新近由阴性转为阳性者,4PPD试验阳性伴结核中毒病症者,5PPD试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿,6PPD试验阳性患儿，需长期使用肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂者,预防性化疗方案,INH 10mg/(kgd)，69月,INH+RFP 各10mg/(kgd)，3月,原 发 性 肺 结 核,(Primary Pulmonary Tuberculosis),概述,原发性肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染,原发肺结核包括,原发综合征,(primary complex),支气管淋巴结结核,(tuberculosis of bronchial lymph nodes),病理,结核菌,肺,原发灶,支气管淋巴结结核,部位,以右肺多见,肺上叶底部,肺下叶上部,病理,（渗出、增殖、坏死）,淋巴管炎,原发综合征,靠近胸膜,原发综合征,典型,支气管淋巴结结核,不典型,原发性肺结核,临床表现,轻重不一，大多数无病症,1.结核中毒病症,2.肺部表现,病症轻、体征不明显(肺部体征与肺内病变不一致),3.支气管淋巴结压迫病症,压迫气管分叉,压迫支气管,压迫喉返神经,压迫静脉,4.肺外表现,5.其他,诊 断,一、流行病学史,有结核接触史、否认卡介苗接种史,二、临床表现,长期低热、乏力、食欲下降、盗汗、消瘦，尤其这些病症发生在麻疹、百日咳之后,三、PPD,强阳性,阴性转阳性,3岁、未接种卡介苗者阳性,具有诊断价值,四、胸部,X,线检查 诊断的主要依据,胸部正侧位片,1.,原发综合征,2.,支气管淋巴结结核 可分为三型：,炎症型、结节型、微小型,诊 断,原发性肺结核,好转,进展,恶化,(,血行播散,),吸收,硬结钙化,原发灶扩大 空洞,原发灶扩大侵犯胸膜 结核性胸膜炎,支气管淋巴结肿大 肺不张,压迫支气管 阻塞性肺气肿,支气管淋巴结周围炎 支气管内膜结核,形成支气管淋巴结瘘 节段性肺炎、干酪性肺炎,原发性肺结核的转归,肺静脉：全身粟粒型结核,肺动脉：粟粒型肺结核,吸收,硬结,钙化,空洞,结核性胸膜炎,阻塞性肺气肿,干酪性肺炎,节段性肺炎,粟粒性肺结核,治 疗,1.抗结核治疗,(1)原那么：早期、适量、联合、规那么、全程,(2)方案：,无明显病症的原发型肺结核：,方案:INH +RFP 和(或)EMB,疗程：912月 69月 36月,活动性原发型肺结核:,INH +RFP +PZA +SM,强化治疗阶段:3月 3月 3月 3月,稳固治疗阶段:915月 6月 3月,总疗程：1218月 9月 6月 3月,(3)抗结核药物的副作用：,异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神病症等,利福平：肝损害、胃肠道反响等,吡嗪酰胺：肝损害、关节炎等,链霉素：耳毒性、肾毒性等,乙胺丁醇：球后视神经炎等,治 疗,总 结,儿童时期结核病的特点(重点、掌握,原发型肺结核,病理熟悉、了解,转归熟悉、了解,临床表现重点、掌握,诊断重点、掌握,治疗熟悉、掌握,结核性脑膜炎Tuberculous Meningitis,结核性脑膜炎结脑是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病,是小儿结核病最严重的一种类型,常常是全身粟粒型结核的一局部,多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核36月最易发生,多见于3岁以内婴幼儿，约占60%,概述,1.结脑是结核杆菌血行播散的结果,原发性肺结核恶化的结果,2.颅内隐匿病灶破溃,3.邻近器官结核病灶直接蔓延,直接蔓延,原发病灶 血 蛛网膜下腔 炎症形成,脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外力、疾病,(,麻疹、百日咳,),发病机制,病 理,1.,脑膜,弥漫性充血、水肿、,炎性渗出物,、结核结节、干酪样坏死,2.,蛛网膜下腔,大量渗出物在脑底聚集,颅神经损害,:,VII，III，VI等,3.,脑实质,有结核结节、结核瘤、干酪样坏死,可出现脑膜脑炎表现,4.,脑血管,早期：急性动脉炎,中晚期：动脉内膜炎,管腔闭塞,脑梗死,脑软化灶,病 理,5.,脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,室管膜炎,脉络膜丛充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,病 理,6.,脊髓,脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等,病 理,临床表现,一、早期前驱期12周,1.结核中毒病症,2.性格改变,3.其他 头昏、头痛、呕吐等,此期脑脊液有改变！,二、中期脑膜刺激期12周,1.结核中毒病症更明显,2.颅内压增高 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等,3.脑膜刺激征,4.颅神经损害 VII，III，VI等,5.植物神经功能紊乱,6.其他 偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。,临床表现,三、晚期昏迷期13周,1.一般情况极差，恶病质,2.昏迷、去皮质状态,3.频繁抽搐或持续抽搐,4.水盐代谢失调 顽固性的低钠血症,原因：稀释性的低钠血症,脑性失盐综合征,5.其他,临床表现,结脑自然病程为,34,周,婴幼儿结脑的特点,1.起病急，急性高热，惊厥为首发病症,2.病情开展快,3.病情重,4.颅内高压病症不典型,5.脑膜刺激征不典型,实验室检查,1.脑脊液检查,压力、外观,CSF常规：白细胞数数十数百(50500106/L)，,单个核细胞为主,CSF生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物,CFS病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌,结核杆菌培养,2.胸部X线检查,常规进行胸片检查,3.头颅CT或磁共振扫描MRI,4.PPD,诊 断,一、病史 结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、,近期传染病史等,二、临床表现 起病缓慢,结核中毒病症、性格改变,颅压增高病症、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤等,昏迷、频繁惊厥等,三、脑脊液,脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百),蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降,涂片能找到抗酸杆菌,四、胸部X线摄片 多有结核病灶,五、脑CT或磁共振MRI,六、PPD阳性,鉴别诊断,一、化脓性脑膜炎,二、病毒性脑膜炎,三、新隐球菌脑膜炎,治 疗,一、一般治疗,二、抗结核治疗,1.,强化治疗阶段,方案,INH +RFP +PZA+SM,疗程,3,月,3,月,3,月,3,月,2.稳固治疗阶段,方案 INH +RFP +PZA,疗程 1521月 6月 3月,总疗程：INH 1824月(1.52年),RFP 9月,PZA 6月,SM 3月,治 疗,三、肾上腺皮质激素,常规使用,1.,作用,2.,药物 地塞米松或强的松,3.,疗程,812,周,四、颅内高压的治疗,1.,脱水剂,20%,甘露醇、甘油果糖,2.,肾上腺皮质激素,3.,利尿剂 速尿,治 疗,五、脑积水的治疗,1.,乙酰唑胺,2.,侧脑室穿刺引流,3.,分流手术,六、鞘内注射,适应证,:,药物,方法,七、对症处理,1.,惊厥处理 地西泮、苯巴比妥,2.,退热,3.,纠正水电解质紊乱 低钠血症等,治 疗,预 后,1.,抗结核治疗的早晚,2.,年龄,3.,抗结核治疗是否正确,4.,是否原发耐药菌株感染,5.,与脑实质损伤程度及有无脑积水有关,治愈标准,临床病症消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访45年。,总 结,发病机制了解,病理了解,临床表现重点、掌握,辅助检查重点、掌握,诊断重点、掌握,鉴别诊断重点、掌握,治疗熟悉、掌握,预后了解,治愈标准(熟悉、掌握,