呼吸支持原理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机 械 通 气,常用通气模式,控制通气,辅助通气,辅助,-,控制通气,间歇指令通气,压力支持通气,控 制 通 气,（,controlled ventilation,CV,）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。,适用于,自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者,需要抑制患者较强的自主呼吸,控 制 通 气,容量控制通气,（,volume control ventilation,VCV,）,呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。,压力控制通气（,pressure control ventilation,PCV,）,呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作,。,通气模式,辅 助 通 气,（,assisted ventilation,AV,）,是在有自主呼吸的患者吸气时，,呼吸机提供部分通气支持。,呼吸机的送气过程是通过病人自,主吸气时，导致气道压的降低来,触发的。,辅助,-,控制通气,（,assist-control ventilation,A-CV,）,CV,和,AV,的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,间歇指令通气,（,intermittent mandatory ventilation,IMV,）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（,SIMV,）。,通气模式,压力支持通气,（,pressure support ventilation,PSV,）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,通气模式,指令每分钟通气,（,mandatory minute ventilation,MMV,）,呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果患者的自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。,通气模式,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）,呼吸频率,吸呼比（吸气流速）,吸气压力,吸氧浓度,触发灵敏度,呼气末正压（,PEEP,）,报警界限,潮气量（,Tidal volume,V,T,）,V,T,的设定因人而异，范围,5,15ml/kg,体重。目前，,V,T,多设为,5,8ml/kg,体重,V,T,过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。,V,T,过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,呼吸频率（,Respiratory rate,RR,）,呼吸频率一般设为,12,20,次,/min,。,呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性,PEEP,、,气压伤等。,呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧,血症、增加呼吸功。,吸呼比,(,Inspiratory,expiratory ratio,I:E),吸呼比,=,吸气时间（,Ti,）,/,呼气时间（,Te,）,（,1,）,吸呼比一般选择,1,：,1.5,2,。,（,2,）有阻塞性通气功能障碍，可选择,1,：,2,2.5,。,（,3,）有限制性通气功能障碍，多选择,1,：,1,1.5,。,（,4,）必要时，可应用反比通气,1,2,：,1,。,吸气末屏气时间,可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。,吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的,20%,。,吸气流速（,Inspiratory,flow rate,）,在定容型控制呼吸时，一般设定在,30-,60L/min,高流速，可减少吸气功，使患者感,觉舒服，减少内源性,PEEP,，,但是增加,吸气峰压。,低流速，可减少吸气峰压，减少气,压伤的危险，但是减少呼气时间，,可能导致残存气体增加，患者不舒服。,吸气压力（,inspiratory,pressure,IP,）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮,气量的大小。,根据患者的实际潮气量大小和气道压力,情况来调节吸气压力水平，应尽可能保,持低水平，开始可设定在,20cmH,2,O,左右。,压力支持水平 （,pressure support,PS,）,压力支持水平一般设置在,10,20cmH,2,O,。,根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至,5,6,cmH,2,O,时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。,PIP-,Pel,最小的压力支持水平,=60,吸气峰流速（,L/m,）,吸氧浓度（,Fraction of inspired oxygen,FiO,2,）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于,60%,，甚至,100%,。,以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使,FiO,2,低于,60%,。,触发灵敏度,(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在,-0.5,-1.5cmH,2,O,。,流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。,灵敏度太高，可导致自动切换。,灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,呼气末正压,(positive end-expiratory pressure,PEEP),如果,FiO,2,60%,，,PaO,2,60mmHg,为应用,PEEP,的指征。,应用外源性,PEEP,对抗内源性,PEEP,，,如能直接测定内源性,PEEP,，,通常以它的,80%,为选用的,PEEP,水平。,PEEP,有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。,改善肺顺应性和气道阻力。,减少呼吸功。,在病理情况下，可以改善,V,D,/V,T,，,从而改善通气功能。,可以改善,V/Q,。,改善,QS/QT,，,减少分流。,可以改善弥散功能。,PEEP,不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。,增加气压伤的危险（大于,15cmH,2,O,）,可以明显升高颅内压。,减少肾、门脉的血流量。,肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下,20%,30%,左右。,气道压力报警上限为气道峰压之上,5,10cm,左右。,机械通气期间的监测,吸气峰压,平台压或吸气末静态压,平均气道压,顺应性,吸气峰压（,Peak,Inspiratory,Pressures,，,PIP,）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，,当吸气末气道压力达到的最大值即为,PIP,。,PIP,与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流,速有关。,PIP,不宜过高，最好限制在,40cmH,2,O,以内，以减少气压伤。,平台压或吸气末静态压（,Plateau Pressures,，,Pel,）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。,Pel,与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，,Pel,越高。,Pel,能反映最大肺泡压，应尽量使,Pel,小于,35 cmH,2,O,，,以减少气压伤。,平均气道压（,mean airway pressure,）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与,I,：,E,有关。,吸气正压增大，,I,：,E,增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。,平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于,25cmH,2,O,。,机械通气新策略,(,延长吸气时间,),1,容留时间变长，加强气体交换,2,增加平均气道压，改善通气血流比,3 FRC,增加，产生,AUTO-PEEP,机械通气新策略,(,保证自主呼吸,),1,减少心血管抑制,2,减少肝、肾、内分泌影响,3,减少气道压、容量伤,4,减少人机对抗,机械通气新策略,-,允许性高碳酸血症（,permissive,hypercarbia,）,允许,CO,2,逐步升高,(5-10mmHg/h),PH,适度降低。血气正常不是最重要目标，免受机械通气副作用,VILI,。,机械通气,患者院内运输现状,1,人多手杂、分工不明,2,手工通气替代机械通气,3,转运途中监测设施利用不够,4,应急措施欠缺,机械通气,患者院内运输的并发症,气管导管方面,1,脱出,2,阻塞（扭结或痰堵）,3,滑入右主支气管,4,导管周围胃内容物误吸,机械通气,患者院内运输的并发症,手工通气方面,1,过度通气,呼吸性碱中毒,2,通气不足,呼吸性酸中毒,3,气压伤,机械通气,患者院内运输的并发症,血液动力学方面,1,心律失常,2,低血压,3,高血压,4,心肌缺血,避免,运输并发症的措施,1,转运者技术熟练、应急能力强,2,注意固定、保护气管导管,3,以运输型通气机替代手工通气,4,充分利用监护设备,5,备有相应的抢救设备,如何判断气管插管堵塞,出现呼吸窘迫,气道压力升高,每分通气量不足,氧饱和度较前明显下降,气管插管堵塞怎么办,手工通气加压给氧,气道冲洗吸痰,更换气管插管,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量,保证气道湿化,雾化吸入祛痰药,气管内注入生理盐水或,2%,碳酸氢钠,如何评价静脉血气的价值,pH,值比动脉血低,0.030.05,CO,2,分压比动脉血高,56mmHg,O,2,分压约为,3040mmHg,血氧饱和度约为,60%80%,实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当,结束语,谢谢,