原醛指南解读中文-PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性醛固酮增多症患者的检出、诊断和治疗,:,内分泌临床医生的实践指南,1,原醛的流行病学,原醛占原发性高血压的,10%,2,低血钾意义有多大？,仅少部分原醛患者伴低血钾,(9%to 37%),多见于严重病例,50%,肾上腺腺瘤患者及,17%,特发性肾上腺增生患者 血钾,160-179/100-109mm Hg)(8%),3,级,(180/110 mm Hg)(13%),或 顽固性高血压,(17-23%);,高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症,;,高血压合并肾上腺意外瘤,(2%);,高血压具有早发性高血压家族史 或年轻时即发生脑血管事件,(180,DBP 110,。,顽固性高血压,收缩压,140,同时 舒张压,90,尽管服用三种或三种以上降压药,.,肾上腺意外瘤,6,检测方法,ARR,：,醛固酮肾素比值,（,aldosterone to renin ratio,）,7,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,8,对,ARR,有影响的用药,9,10,ARR,检测期间可以服用的药物,11,ARR,检测条件,患者晨起起床后至少,2,小时，静坐,5-15,分钟后,测定前不限制患者盐的摄入,轻度高血压患者停用降压药,不能停药者选用对,ARR,影响小的药物,12,如何解释,ARR,结果,单位：,醛固酮：,ng/dl;,肾素活性：,ng/ml.h;,切点值：,20,到,40(68 to 135),13,ARR,测定的推荐程序,A,：进行,ARR,测定前准备,1.,尽量纠正低钾血症,2.,鼓励患者自由摄入钠盐，而不是给予限制,3.,停用明显影响,ARR,的药物至少,4,周,:,a.,安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶,b.,排钾利尿剂,c.,源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草）,4.,如经上述准备测定的,ARR,仍不具备诊断价值，如高血压可应用对,ARR,测定无明显影响的药物控制，则下列药物至少,2,周：,a.,受体阻滞剂、中枢,2,受体激动剂（如，可乐定、,甲基多巴）、非甾体抗炎药物,b.ACEI,、,ARB,、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂,14,ARR,测定的推荐程序,5.,如控制血压需要，可开始应用对,ARR,影响较小的药物（如，维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）详见表,2,6.,口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降低肾素浓度，,ARR,出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）,15,ARR,测定的推荐程序,B,血标本采集环境,1.,上午,10:00,左右采集血标本，患者起床（坐、站立或行走）至少,2,小时后，坐位休息,5-15,分钟后取血,2.,认真仔细取血，防止血液凝固或溶血,3.,室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆，快速冻存，以备测定。,16,ARR,测定的推荐程序,C,分析结果时需考虑的因素,1.,年龄：如患者年龄大于,65,岁，其肾素活性较青年人低，因此其,ARR,增高,2.,取血时间、近期饮食、体位、体位保存时间,3.,用药,4.,血液采集方式，过程是否顺利,5.,血钾水平,6.,血肌酐水，肾功能不全可导致,ARR,假阳性,17,原发性醛固酮增多症,确诊实验,18,开博通试验,实验方法：,患者维持坐位或站立位至少,1,小时后，口服开博通,25-50mg,，服药后维持坐位,1,或,2,小时,服药前及服药后,1,或,2,小时取血,测定肾素活性、醛固酮、皮质醇,19,开博通试验,结果分析：,正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度,30%,原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态,醛固酮腺瘤患者均呈上述表现,特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低,20,口服盐负荷实验,实验方法：,增加钠盐摄入,200mmol/,天（,6g,）持续,3,天，通过,24,小时尿钠监测,同时口服氯化钾缓释片，保持血钾正常,收集第,3,天至第,4,天,24,小时尿，测定尿醛固酮,21,结果分析：,原醛：,24,小时尿醛固酮,10ug/24h,（,27.7nmol/,天）,22,盐水输注试验,实验方法：,试验开始前卧位，至少,1,小时,4,小时内静脉输注,0.9%,生理盐水,2000ml,于,8:00am-9:30am,开始试验,实验过程中，患者保持卧位,基线及,4,小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾,实验期间坚持患者心率、血压,23,盐水输注试验,结果分析：,正常：盐水输注后醛固酮,10ng/dL,可疑：盐水输注后醛固酮,510ng/dL,24,氟氢可的松抑制试验,实验方法：,患者口服氟氢可的松：,0.1mg,，,q6h,，连服,4,天。,同时口服氯化钾缓释片，使血钾接近,4.0mmol/L,；,口服氯化钠缓释片,30mmol,，,tid,，饮食摄入充足的钠盐，使,24,小时尿钠排泄率大于等于,3mmol/Kg,体重,服用,4,天后：,10:00am,取血测定血醛固酮及肾素活性,7,：,00am,及,10:00am,取血测定皮质醇,取血时保持坐位,25,氟氢可的松抑制试验,结果分析：,服药后第,4,天,10:00am,：,血浆醛固酮,6ng/dL,肾素活性,1 cm),单侧肾上腺单支增粗,单侧微腺瘤,(1 cm),双侧大腺瘤或微腺瘤,(,或两者同时存在,),30,不同类型原醛的常见,CT,表现,醛固酮腺瘤：低密度结节,(,通常直径,4 cm,，偶而直径较小,31,MRI,vs,CT,在原发性醛固酮增多症诊断中,MRI,并不优于,CT,；,且费用昂贵；,32,AVS,的价值,鉴别单侧或双侧病变,33,AVS,vs,CT,对单侧肾上腺病变,AVS,敏感性及特异性,(95%and 100%),，,CT(78%and 75%).,更重要的是,CT,不能准确鉴别双侧病变，导致不恰当的治疗,34,治疗,35,单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上腺切除,如患者不能或不愿接受手术治疗：口服盐皮质激素受体拮抗剂,36,围手术期注意事项：,术前处理,:,纠正高血压和低钾血症,术后处理,:,术后尽早测定血浆醛固酮及肾素活性,术后第,1,天停止补钾,停用安体舒通，如需要减少降压药的用量,37,药物治疗,不能手术患者给予药物治疗,.,安体舒通的副作用,:,乳房触痛,(54%),乳房增大,(33%),肌肉痛性痉挛,(29%),性欲减退,(13%).,从长期考虑,原醛（腺瘤或单侧增生）患者肾上腺切除术较终生用药有更好的成本效益比,38,药物治疗：,双侧肾上腺增生者建议药物治疗：,盐皮质激素受体拮抗剂：,螺内酯或依普利酮,39,依普利酮,新的 选择性盐皮质激素受体拮抗剂，无雄激素及孕激素拮抗作用，可降低盐皮质激素受体拮抗剂导致的内分泌相关副作用,其盐皮质激素受体拮抗作用为安体舒通的,60%,耐受性好，费用昂贵，治疗原醛的临床证据相对较少,.,半衰期短,为达到最佳疗效，每日需服用,2,次,40,用药剂量及注意事项：,安体舒通起始剂量,12.5 to 25 mg qd.,逐渐达到最大有效剂量，最大量,100 mg/,天,.,依普利酮起始剂量,25 mg qd,或,bid.,如患者患慢性肾脏疾病,III,期,(GFR 60 mL/min/1.73m),安体舒通及依普利酮用药要慎重，因有高钾血症的风险。,IV,期 患者应避免应用,41,