小儿临床用药 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿临床用药,小儿临床用药,儿童年龄分期,?,新生儿期,?,婴儿期,?,幼儿期,?,学龄前期,?,学龄期,?,青春期,儿童年龄分期?新生儿期?婴儿期?幼儿期?学龄前期?,?,小儿时期的特点：机体处于不断生长发育中，组织、,器官功能逐步成熟。儿童期感染性疾病、遗传代谢,性疾病均比较常见，环境因素对机体的影响也非常,明显。因此，小儿用药机会较多，用药特点也与成,人有异。,?,小孩不是大人的缩小版,由于儿童的肝、肾的解毒,和排泄功能以及血脑屏障的功能均不成熟,对许多,药物的代谢、排泄和耐受性差，儿童用药的安全合,理是至关重要的。,?,大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有,相当大的差异，年龄越小，差异越明显，与成人之,间的差异更为显著。,?小儿时期的特点：机体处于不断生长发育中，组织、器官功能逐步,小儿药动学特点,小儿药动学特点,吸收,?,不同用药吸收快慢顺序,静脉肺泡（气雾吸入）肌肉或皮下注,射粘膜给药（口服、直肠、舌下给药）,皮肤给药。,?,口服给药既经济方便，又可减少注射给患,儿带来的不良刺激，因此能口服时尽量口,服给药，对较大患儿应鼓励其自己吃药。,对婴儿及不会吞服药片、胶囊的小儿，可,以选用水剂、冲剂、滴剂或干糖浆制剂，,或临时将药片压碎加水溶化后再喂服。,吸收?不同用药吸收快慢顺序 静脉肺泡（气雾吸入）肌,吸收,?,口服给药,?,婴幼儿胃酸分泌较少,?,胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，,对药物吸收影响较小。,?,青霉素,G,、氨苄西林、奈夫西林等胃酸减少使其破坏减少，,吸收增加且较快。,?,苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素,B,2,在,pH,值相对偏碱时，,解离型增加，生物利用度降低。,?,婴幼儿，尤其是新生儿胆汁分泌较少，脂溶性药物吸,收较差。,吸收?口服给药?婴幼儿胃酸分泌较少?胃酸缺乏会影响药物,吸收,?,胃肠道外给药,?,婴幼儿，尤其是新生儿皮下脂肪少,，肌肉未充分发育，,疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病,情较重时应以静脉给药途径为首选。,?,婴幼儿皮肤角质层薄,，皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，,如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮,质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄,糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血,性贫血的发生。,吸收?胃肠道外给药?婴幼儿，尤其是新生儿皮下脂肪少，肌肉,分布,?,机体构成变化,?,婴幼儿，尤其是新生儿体液含量大，脂肪含量低而影,响药物分布。,?,体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消,除减慢，作用时间延长。同时，由于婴幼儿细胞内液较少，,药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶,细胞。,?,脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度,升高，这是婴幼儿易致药物中毒的原因之一。即使某些药物,有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合,率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。,?,药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增,高，而引发核黄疸，故,1,周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林,和维生素,K,等。,分布?机体构成变化?婴幼儿，尤其是新生儿体液含量大，,分布,?,血浆蛋白结合率低,?,血浆蛋白浓度低；,?,蛋白与药物的亲和力低；,?,血,pH,较低；,?,血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。,?,血脑屏障未发育健全,?,婴幼儿，尤其是新生儿和早产儿血脑屏障发育不完善，,多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、,四环素类抗生素等可透过血脑屏障，作用增强。另外，,小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，,亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。,分布?血浆蛋白结合率低?血浆蛋白浓度低；?蛋白与药物的,代谢,?,肝脏药物代谢酶系统在不同年龄阶段活性不一,?,新生儿肝微粒体酶及葡萄糖醛酸转移酶发育未成熟,?,需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多,卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚,美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，,若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。,?,葡萄糖醛酸结合酶不足是新生儿黄疸的主要原因之一。若孕,妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可诱导新生儿的肝微粒,体酶，促进葡萄醛酸结合酶增生，有预防高胆红素血症发生,的作用。,?,新生儿黄疸的治疗中，服用苯巴比妥钠以诱导肝脏,葡萄糖醛,酸转移酶活性是主要的措施之一。,代谢?肝脏药物代谢酶系统在不同年龄阶段活性不一?新生儿肝,代谢,?,儿童肝微粒体酶活性较高,?,儿童肝微粒体酶活性比成人高，对某些药物如安替比林、保,泰松、苯妥英钠等的代谢超过成人，因此每公斤体重用药剂,量较成人大。,?,某些药物在婴幼儿体内转化途径及转化产物与成,人不同,?,如在婴幼儿有相当数量的茶碱转化生成咖啡因，而在,成人并无此变化，且消除速率差异很大。茶碱在两者,的半衰期分别,2436h,和,39h,。,影响小儿药物代谢因素较多，应多方面考虑，综合分析。,代谢?儿童肝微粒体酶活性较高?儿童肝微粒体酶活性比成人高,排泄,?,不同年龄阶段肾脏的排泄功能不一,?,新生儿肾功能发育不完善，药物清除能力较,差，尿,pH,较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，,经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉,素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，,在新生儿半衰期明显延长。,?,小儿肾功能发育迅速，,1,年后肾排泄功能甚至,超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较,大的一个原因。,排泄?不同年龄阶段肾脏的排泄功能不一?新生儿肾功能发育不,小儿的药效学特点,小儿的药效学特点,中枢神经系统,?,药物敏感性增高,?,小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统,的药物反应多较成人敏感。,?,智力发育障碍,?,长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，,出现智力发育迟缓或障碍。,?,毒性反应,?,婴幼儿，尤其是新生儿由于血脑屏障发育未完善，有,些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿,托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起第,8,对脑,神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根,炎；四环素、维生素,A,等可致颅内压增高、囱门隆起,等。,中枢神经系统?药物敏感性增高?小儿中枢神经系统发育较迟，,水、电解质代谢,?,水、电解质平衡,?,婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对,某些药物耐受性差。,?,钙盐代谢,?,小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠可影,响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨,质钙盐代谢，如加快骨骺融合，抑制小儿骨骼生长。,四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及,骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。,水、电解质代谢?水、电解质平衡?婴幼儿对泻药和利尿药特别,遗传性疾病,?,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏,?,我省常见，服用某些药物如磺胺类药、抗疟药、硝基,呋喃类药物、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现,溶血反应。,?,其他酶缺乏,?,乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；,?,对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。,遗传性疾病?葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏?我省常见，服用某,内分泌及营养代谢,?,药物对小儿内分泌的影响,?,长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成,长及蛋白质合成；,?,应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，,如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，,使小儿出现性早熟；,?,对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素,的合成，造成生长发育障碍。,?,药物对营养物质代谢的影响,?,有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降；,?,广谱抗生素等可影响维生素的吸收,?,异烟肼可影响维生素,B,6,利用,?,抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，,可影响小儿身体及智力的正常生长发育。,内分泌及营养代谢?药物对小儿内分泌的影响?长期应用糖皮质,儿童用药可发生的一些特殊反应,?,灰婴综合征,?,婴幼儿应用氯霉素剂量大于,100,mgkg,-1,d,-1,时易发,生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，,全身呈灰色，病死率很高。,?,牙色素沉着,?,四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙,齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长,发育。故妊娠,4,个月后、哺乳期母亲、,8,岁以下的儿童,除局部应用于眼科外都应禁用四环素。,儿童用药可发生的一些特殊反应?灰婴综合征?婴幼儿应用氯霉,影响小儿用药的因素,影响小儿用药的因素,母亲用药与新生儿,?,撤药综合征,?,近年来对麻醉性镇痛药、镇静催眠药引起的“撤药综合征”在,临床上时可见到，由于孕妇长期用某些药物使胎儿成瘾，胎儿,娩出后由于药物供应中断而出现戒断症状。治疗方法是使小儿,安静并防止惊厥，一般主张用原药过渡，控制了戒断症状后，,再渐减用量至停药。,?,母乳中药物对婴儿的影响,?,孕妇应用某些可以通过胎盘的药物以预防、减轻或控制,某些新生儿疾患,?,肾上腺皮质激素以促进胎儿肺泡表面活性物质的生成，预防早,产儿肺透明膜病的发生或减轻病情；,?,苯巴比妥可诱导胎儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性，减少新,生儿高胆红素血症的发生；,?,服用地高辛可作用于胎儿的心脏。,母亲用药与新生儿?撤药综合征?近年来对麻醉性镇痛药、镇静,用药依从性,?,小儿不遵照医嘱用药较为常见，依从性差,可致用药量不足或过量而影响疗效。,?,引起依从性差的原因,许多因素可致依从,性差，包括给药方案、疾病、患儿、医生、,家长、治疗环境等。,?,提高依从性的方法,?,药物剂型、味道及外观,?,用药次数,?,喂药方法,用药依从性?小儿不遵照医嘱用药较为常见，依从性差可致用药量,小儿合理用药,小儿合理用药,小儿用药剂量计算,小儿用药剂量一直是儿科治疗工作中,既重要又复杂的问题。由于小儿的年龄、,体重逐年增加，体质各不相同，用药的适,宜剂量也就有较大的差别。一定要谨慎计,算并认真核对。小儿药物剂量计算方法很,多，包括按体重、体表面积或年龄等方法,计算，目前多采用前二者。,小儿用药剂量计算 小儿用药剂量一直是儿科治疗工作,根据小儿体重计算,?,小儿体重推算,?,出生,6,个月体重（,kg,）,=,出生体重,+,月龄,0.7,?,7,12,个月体重（,kg,）,=,出生体重,+,月龄,0.6,?,1,10,岁体重（,kg,）,=,年龄,2+8,（城市）或,+7,（农村）,每次剂量,=,体重（,kg,）药量,/,（,kg,体重次）,如已知成人剂量而不知每公斤体重用量时，可将,该剂量除以成人体重（按,60kg,计）即得每公斤体,重药量，这种计算法对年幼儿童量偏小，年长儿,偏高，应根据临床经验做适当调整。,根据小儿体重计算?小儿体重推算?出生6个月体重（kg）=,根据体表面积计算,?,根据小儿体表面积计算药物剂量，该法科学性强，,成人及各年龄小儿均适用，可按一个标准准确地,给药，但计算方法较复杂，首先需计算相应的体,表面积，还要记住每平方米用药量。,?,体重在,30kg,以下者，可按下式计算体表面积：,?,体,表,面,积,（,m,2,）,=0.035,（,m,2,/kg,）,体,重,（,kg,）,+0.1,（,m,2,）,?,体重在,30,50kg,者，应按体重每增加,5kg,，体表,面积增加,0.1m,2,，依次递增。,根据体表面积计算?根据小儿体表面积计算药物剂量，该法科学性,根据药动学参数计算,?,根据血药浓度监测计算出药物的各种药动学参,数，如生物利用度、分布容积、半衰期等，用药,时再根据这些参数计算出达到有效血药浓度的剂,量,?,同一药物的这些参数在不同生理病理情况下数值,不同。具备完整的小儿药动学参数的药物尚不多，,且决定剂量的有效血浓度多以成人数值为标准，,目前我国血药浓度监测还不普遍，因