十五章镇痛药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十五章 镇痛药,【,学习目标,】,掌握吗啡的药理作用、临床应用，不良反应及禁忌症。,熟悉哌替啶、可待因、芬太尼、喷他佐辛作用特点和用途。,了解其他药物的特点,。,【,学习内容,】,第一节 阿片生物碱类镇痛药,第二节 人工合成的阿片受体激动药,第三节 其他镇痛药,第十五章 镇痛药,痛和镇痛的意义,（,1,）疼痛,：,疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。,镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。,疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。,（,2,）镇痛的意,义,：,痛的产生：,组织损伤炎症刺激,致炎致痛物质（,K+,、,H+,、,PG,）释放,提高痛觉对致炎致痛物质的敏感性,刺激感觉神经末梢,疼痛,镇痛药,是一类主要作用于中枢神经系统，在意识清醒的情况下能选择性消除或缓解疼痛而不影响其他感觉（,如触、视、听觉等,）的药物。,大多数反复应用后易产生成瘾性，又称成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药，属,“,麻醉药品,”,管理范畴，严格管理和使用,。,4,、药物分类：,（,1,）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；,（,2,）人工合成镇痛药：如度冷丁；,（,3,）其他类镇痛药：如罗通定。,阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有,20,多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因罂粟碱。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。,第一节,阿片生物碱类,阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、止泻等。由于疗效显著，有,“,天赐良药,”,的美名。,1803,年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。,【,体内过程,】,1.,口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；,2.,仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；,3.,主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；,4.,大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。,吗啡（,Morphine,）,【,药理作用,】,1,中枢神经系统,(1),镇痛、镇静,特点：,皮下注射,5-10mg,，即可明显减轻或消除疼痛；,有明显的镇静作用,;,多次用药产生,欣快感。,机理：,吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放,P,物质，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。,图,15-2,含脑啡肽的神经元与疼痛,含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放,P,物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。,(2),抑制呼吸,机理,:,直接抑制呼吸中枢,；降低呼吸中枢对,CO,2,的敏感性。,(3),镇咳作用：作用强。抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。,(4),缩瞳：缩瞳作用，中毒剂量时瞳孔极度缩小呈针尖样，为吗啡中毒的明显特征。,(5),催吐。兴奋延髓催吐化学感受区（,CTZ,），引起恶心呕吐。,(6),抑制激素的释放等。,2.,平滑肌,作用,胃肠道平滑肌：肌张力胃肠蠕动，加之消化液及中枢抑制作用使便意迟钝，因而引起便秘。,胆道平滑肌：治疗量吗啡可使胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，胆汁排空受阻，胆囊压力上腹不适甚至诱发胆绞痛。,其他：输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力 尿潴留。可对抗缩宫素兴奋子宫的作用，使产程延长。大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加重哮喘。,（,4,）免疫系统,:,抑制免疫系统作用,（,3,）,心血管系统,(1),降压作用：,扩张容量血管及阻力血管；,抑制血管运动中枢；,释放组胺。,(2),升高颅内压：,因抑制呼吸，引起,CO,2,蓄积而致脑血管扩张。,【,临床应用,】,l.,各种急性剧痛：如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞 痛、肾绞痛宜合用阿托品。,2.,心源性哮喘（左心衰竭突发性的急性肺水肿而致的呼吸困难）：,iv,吗啡。,机制,(1),降低呼吸中枢对,CO,2,的敏感性，使呼吸频率减慢；,(2),扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷；,(3),镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。,3.,用于腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊。,【,不良反应,】,1.,常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；,成瘾的治疗：常用“替代疗法”帮助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。,2.,耐受性及成瘾性：,连续多次用药易产生，一旦停药即出现戒断症状。应连续用药不超过一周。,3.,急性中毒：大剂量时可出现血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、休克。,呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。,措施：,可注射吗啡拮抗药,纳洛酮。,人工呼吸、给氧抢救。,【,禁忌症,】,分娩止痛及哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者,（因,收缩支气管及抑制呼吸,）,、颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。,可待因（,Codeine,）,【,特点,】,1.,在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；,2.,镇痛作用为吗啡的,1/12,；,3.,镇咳作用是吗啡的,1/4,；,4.,镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；,5.,成瘾性比吗啡小。,6.,用于中等疼痛和中枢性镇咳。,第二节,人工合成的阿片类镇痛药,哌替啶（度冷丁，,Dolantin,）,镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的,1/71/10,；,治疗剂量有镇静作用，消除疼痛不良反应；,抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；,可引起恶心和呕吐；,缩瞳和止咳作用不明显,中枢系统,平滑肌,作用,胃肠道平滑肌括约肌肌张力，胃肠蠕动，但时间短，不引起便秘。胆道压力升高。支气管平滑肌的作用弱。不对抗催产素对子宫的兴奋作用，不影响产程。,心血管,系统,可引起体位性低血压和颅内压升高。,【,用途,】,1.,镇痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；,2.,代替吗啡用于心源性哮喘,3.,麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。,4.,人工冬眠：,与氯丙嗪、异丙嗪合用,于人工冬眠疗法。,【,不良反应,】,1.,一般不良反应,治疗量可引起眩晕、出汗、口干、心悸等。,2.,直立性低血压,3.,依赖性,较吗啡小。,4.,急性中毒,过量中毒时可出现昏迷、呼吸抑制、肌肉痉挛、反射亢进和类似阿托品的中毒症状，如瞳孔散大、心率加快、震颤甚至惊厥等。除应用阿片受体阻断剂外，还可合用抗惊厥药抢救。,镇痛药,成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。,镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。,其他人工合成镇痛药,药 物,作用特点和用途,不良反应及注意事项,芬太尼,(,fentanyl,),为短效、强效镇痛药。镇痛作用为吗啡的,100,倍；用于各种剧痛、静脉复合麻醉，常与氟哌利多合用于,“,神经安定镇痛术。,不良反应轻，耐受性和药物依赖性发生较慢。,美沙酮,(,methadone,),镇痛作用强度和持续时间与吗啡相当，口服与注射均有效；适用于创伤、手术和晚期癌症等所致的剧痛，也用于阿片、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗。,耐受性和药物依赖性发生较慢，戒断症状轻。皮下注射可致局部刺激和硬结。,喷他佐辛（,pentazocine,）,为阿片受体部分激动药，镇痛作用强度为吗啡的,1/3,，呼吸抑制为吗啡的,1/2,，心血管作用和吗啡不同，大剂量可升高血压，加快心率；主要用于慢性剧痛。,成瘾性小为其优点，已列入非麻醉药品管理范畴。不良反应轻，大剂量可引起血压升高、心率加快等。,曲马多,(,tramadol,),为非阿片类中枢性镇痛药，镇痛作用强度为吗啡的,1/3,，治疗剂量不抑制呼吸，不影响心血管功能，也不产生便秘；适用于中、重度急慢性疼痛，如手术、创伤、分娩和晚期癌症痛等。,长期应用也可产生耐受性和依赖性，不良反应较轻。,第三节,其他镇痛药,罗通定（,rotundine,，延胡索乙素）,（,颅痛定）,罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢巴马汀的左旋体。,【,机制,】,通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。,3.,用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。,4.,镇静和安定作用,，用于疼痛性失眠；,5.,不良反应小，无成瘾性。,【,特点,】,1.,口服吸收好；,2.,镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。,【,药理作用,】,纳洛酮（,naloxone,）的化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。,【,临床应用,】,主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，,解除呼吸抑制及中枢抑制症状，,也用于,吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。,附：阿片受体拮抗药,