革兰氏阳性菌感染的经验性治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,1,临床常见革兰阳性菌,革兰阳性球菌,葡萄球菌：,金葡菌、表葡菌、溶血,、人葡等,链球菌：,化脓性链球菌、肺炎链球菌,、无乳,肠球菌：,屎肠球菌、粪肠球菌,、鹑鸡、铅黄,革兰氏阳性杆菌,无芽孢革兰氏阳性菌,李斯特菌、,放线菌,、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌,产芽孢革兰氏阳性菌,芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属,临床常见革兰阳性菌革兰阳性球菌,2,革兰氏阳性球菌感染的变迁,抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的,G+,为主要致病菌。青霉素的问世得以解决。,第一次变迁：上世纪,70,年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。,第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如,MRSA,（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和,VRE,（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。,革兰氏阳性球菌感染的变迁抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为,3,革兰氏阳性球菌感染的变迁,2011,年,发表,IDSA,成人及儿童,MRSA,指南作为指导临床的重要指针,2012,年,开始，国外学者就糖肽类药物“,MIC creep,”进行激烈的讨论,临床对,MRSA,认识到基因分型层面，,未来或可绘制出,MRSA,基因谱,2014,年,亚洲,MRSA,院内肺炎诊疗共识,重磅出炉,既往经典药物不再是患者永恒的盾牌，学术界的激烈交锋一触即发,2014,年,喹诺酮类抗生素的应用会增加,MRSA,感染风险，“经验用药”同样需谨慎,2013,年,MRSA,定植被推到风口浪尖，,作为患者感染的重要风险因素，,重症患者的筛查尤为重要,分子学诊断得到推广，,快速、精准锁定,MRSA,1907,年,发现磺胺药,1929,年,青霉素类,40-50,年代,氯霉素类、大环内酯类、四环素及化学合成药物,60,年代,庆大霉素、磷霉素等问世,半合成青霉素发展,70,年代,一、二代头孢迅速发展,克拉维酸、甲硝唑使用,80,年代,三代头孢、碳青霉烯类及氟喹诺酮类,90,年代,四代头孢、复合制剂、碳青霉烯类等,2000,年及以后,噁唑烷胺类,(,利奈唑胺,),、,酮内酯类及新型药物,革兰氏阳性球菌感染的变迁2011年发表IDSA成人及儿童MR,4,革兰氏阳性菌,13,年变化趋势,革兰氏阳性菌13年变化趋势,5,MRSA,和,MRCNS,检出率,13,年变迁,MRSA 和MRCNS检出率13年变迁,6,肺部感染经验性治疗的基石,治疗方案,病原学判断（症状、基础疾病，影像学）,药物,选择（,抗菌谱、抗菌活性,、,PK/PD,）,致病菌,耐药性,（高危因素、临床表现）,肺部感染经验性治疗的基石治疗方案病原学判断（症状、基础疾病，,7,如何识别革兰氏阳性球菌感染,临床表现,发热特点：如稽留热,痰液颜色：如金黄色,喘憋、胸痛等,影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金葡菌）；胸腔积液,基础疾病：糖尿病、免疫抑制,发病场合,社区获得性,医院获得性（易耐药）,流行病学（,Chinet,，本地或本院资料）,如何识别革兰氏阳性球菌感染临床表现,8,2017,年革兰氏阳性菌分离情况,2017年革兰氏阳性菌分离情况,9,2017,年呼吸道标本分离菌种分布情况,2017年呼吸道标本分离菌种分布情况,10,2017,年血液标本分离菌种分布情况,2017年血液标本分离菌种分布情况,11,G,+,菌感染的基础疾病和症状,混合感染与单一肺链感染比较,吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。,基础疾病、咳痰多,咳嗽、发热、呼吸困难相对少,Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology,August 2012,G+菌感染的基础疾病和症状混合感染与单一肺链感染比较Thin,12,肺炎链球菌肺炎,CT,表现,常见病变,实变,毛玻璃样影,支气管壁增厚,小叶中心结节,Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology,August 2012,肺炎链球菌肺炎CT表现常见病变Thin-section CT,13,金葡菌肺炎,CT,表现,四大影像征象,肺浸润,肺脓肿,肺气囊肿,脓胸或脓气胸,病变呈迁徙性,当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈,金葡菌肺炎CT表现四大影像征象,14,重点关注耐药情况,Bad Bugs:ESKAPE,E,nterococcus faecium;,S,taphylococcus aureus;,K,lebsiella;,A,cinetobacter;,P,seudomonas;,E,nterobacter,重点关注耐药情况Bad Bugs:ESKAPEEntero,15,如何早期识别,G,+,球菌耐药,MRSA,高危因素,基础疾病和症状,影像学特点,耐药流行病学特点,如何早期识别G+球菌耐药MRSA高危因素,16,耐药菌流行病学情况,耐药菌流行病学情况,17,耐药菌流行病学情况,耐药菌流行病学情况,18,耐药菌流行病学情况,耐药菌流行病学情况,19,耐药菌流行病学情况,耐药菌流行病学情况,20,耐药菌流行病学情况,耐药菌流行病学情况,21,耐药菌流行病学情况,耐药菌流行病学情况,22,耐药菌流行病学情况,耐药菌流行病学情况,23,耐药菌流行病学情况,耐药菌流行病学情况,24,MRSA,感染的危险因素,多变量模型测试中与,MRSA,相关的危险因素：,入住长期医疗照护机构,通过医院药房处方抗生素类药物治疗,年龄,55,岁,年龄,15-54,岁,DDD,计算的抗生素用量,Risk Factors for Methicillin Resistant Staphylococcus aureus:A Multi-Laboratory Study Catry B,et al.PLoS One.2014 Feb 26;9(2):e89579.,多中心、回顾性队列研究，对比利时国内确诊微生物感染的患者进行了研究。研究者们利用多变量分析法进行分析，以明确与,MRSA,定植,/,感染相关的风险因素。,MRSA感染的危险因素多变量模型测试中与MRSA相关的危险因,25,MRSA,肺炎感染的危险因素,有手术史,过去,12,个月内有住院史,长期住院,使用抗菌药物,使用左氧氟沙星,使用大环内酯类药物,肠道喂养,VAP,发生前的机械通气时间,入住,ICU,时,APACHE,评分高,胸腔积液,有,MRSA,感染病史,从疗养院转入,晚发性感染,鼻咽部发现,MRSA,慢性阻塞性肺病（,COPD,）病史,European perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid,Chastre J,et al.Clin Microbiol Infect.2014 Apr;20 Suppl 4:19-36.,2014,年,2,月,临床微生物与感染,杂志：,欧洲十年应用利奈唑胺治疗,MRSA,肺炎十年的启示,MRSA肺炎感染的危险因素有手术史European pers,26,MRSA,鼻部定植是未来发生,MRSA,感染重要危险因素,项回顾性队列研究，其目的是评估住院患者,1,年内的,MRSA,感染风险。分组情况：,1,组：鼻部样本,PCR,检测,MRSA,阳性，且,MRSA,培养也呈阳性,2,组：鼻部样本,PCR,检测,MRSA,阳性，但,MRSA,培养呈阴性,3,组：鼻部样本,PCR,检测,MRSA,阴性,European perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid,Chastre J,et al.Clin Microbiol Infect.2014 Apr;20 Suppl 4:19-36.,1,年内发生临床培养,MRSA,感染的风险为：,1,组,8%,，,2,组,3%,，,3,组,0.6%,。（,p,0.0001,）,MRSA鼻部定植是未来发生MRSA感染重要危险因素项回顾性队,27,G,+,菌感染的基础疾病及症状,最常见基础疾病为心血管疾病与恶性肿瘤,Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S.aureus pneumonia:comparison of clinical and thin-section CT findings The British Journal of Radiology,85(2012),e168e175,G+菌感染的基础疾病及症状最常见基础疾病为心血管疾病与恶性肿,28,MRSA,肺炎,CT,特点,70.6%,发现胸腔积液,51.5%,双侧病灶,70.6%,实质异常呈外周分布,MRSA,小叶中心结节树芽征高于,MSSA,Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S.aureus pneumonia:comparison of clinical and thin-section CT findings The British Journal of Radiology,85(2012),e168e175,MRSA肺炎CT特点70.6%发现胸腔积液Meticilli,29,G,+,菌感染的经验性抗菌药物治疗,依据对病原学的判断选择抗菌素,可能的致病菌,可能的耐药情况,是否混合感染,依据感染严重程度选择抗菌素,依据,PK/PD,应用抗菌素,注意,：对甲氧西林敏感的,G,+,球菌感染，糖肽类等新型抗菌素疗效不高于传统抗菌素,G+菌感染的经验性抗菌药物治疗依据对病原学的判断选择抗菌素,30,经验性选择,抗,G,+,菌药物,内酰胺类,糖肽类,喹诺酮类,氨基苷类,四环素类,大环内酯类,林可霉素类,利福霉素类,恶唑烷酮类,氯霉素,磷霉素,SMZ-TMP,夫西地酸,环脂肽类（达托霉素）,酮内酯类（泰利霉素）,链阳菌素类（奎奴普丁,-,达福普汀）,经验性选择抗G+菌药物内酰胺类氯霉素环脂肽类（达托霉素）,31,怀疑存在,G+,菌感染时经验治疗,链球菌感染：可选用青霉素，头孢菌素,葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素,肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高,克林霉素（不推荐单独用于治疗呼吸道感染）,肺炎链球菌对其耐药率,50%,，且均为高度耐药,对溶血链球菌、葡萄球菌作用差,可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染,磷霉素,繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用）,几乎不与其它药物产生交叉