躁狂症患者个案查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/30,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/30,#,躁狂症患者,个案查房,躁狂症患者,1,CONTEXTS,01,躁狂症病情,介绍,02,躁狂症患者,的评估,03,现场查房,04,躁狂症患者,的护理措施,CONTEXTS01躁狂症病情介绍02躁狂症患者的评估03现,2,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价,3,一般资料,基本资料,：王小娴，,女，,20,岁,，住院号,:,11111,，初中，无业、未婚。,入院时间：,201,9,-,07,-,30,09,:,00,入院,。,入院诊断,：不伴有精神病症状的躁狂发作,入院主诉,：,“易怒、兴奋话多、眠差,10,天”,目前用药：,碳酸锂,0.25,中,0.75,晚,氯硝西泮,2mg,晚,一般资料基本资料：王小娴，女，20岁，住院号:11111,4,目前病情介绍,患者,由其,父母亲,护送入院,，被动步入,病房,，,拒绝入院,，,否认有病，,兴奋,话多,，,情感高涨，易激惹。接触主动，态度,傲慢，无,主题，,难,以,打断，,称自己能力很强，,能,统领世界。时会大声喊叫，情绪激动，称：,“,我有超能力，我很有钱，我是奥特曼。,”,在家曾有,毁,物及伤人,行为。,经评估患者,有暴力风险。,三餐,需督促，量,1/3-1/2,，药物劝服，卫生协助下,料理,，整夜无眠。,目前病情介绍患者由其父母亲护送入院，被动步入病房，拒绝入,5,护理评估,健康史,现病史,个人史,既往史,家族史,月经史,健康史：,护理评估健康史现病史健康史：,6,据家属介绍，缘于,2019,年,07,月,20,日无明显诱因出现不理家人，数问不答，脾气大，易因小事发脾气。不顾时间点是否合适均要出门，称自己要去赚钱，爱挥霍，乱买东西，买衣服、化妆品、鞋子等，爱打扮。兴奋话多，说自己要去北京找习近平，自我感觉良好，爱吹牛，认为自己很有钱，让家人不要工作。睡眠需求量少，时整夜不睡，日间仍精力旺盛。饮食不规律，食量少，,现病史,护理评估,健康史,据家属介绍，缘于2019年07月20日无明显诱因出现不理家人,7,既往史,:,既往体键，否认肝炎，结核，伤寒等急慢性传染病史，否认食物，药物过敏史，否认外伤，手术史，无输血史，预防接种史不详,护理评估,健康史,既往史:既往体键，否认肝炎，结核，伤寒等急慢性传染病史，否认,8,护理评估,健康史,个人史：第,1,胎，母孕期及儿时生长发育正常，适龄上学，初中毕业，无烟酒嗜好，否认治游史,月经史：,14,岁初潮，月经周期约为,30-31,天，每次月经约持续,4-5,天，末次月经,2019,年,1,月初，月经量及颜色正常，无痛经史，白带正常，无异味,护理评估健康史个人史：第1胎，母孕期及儿时生长发育正常，适,9,护理评估,健康史,家族史：父母非近亲结婚，否认家族两系三代中其他成员有怪异性格，不良嗜好及严重神经官能症者,护理评估健康史家族史：父母非近亲结婚，否认家族两系三代中其,10,护理评估,生理功能方面,自理能力等级,等级划分,标准,需要照护程度,重度依赖,总分,40,分,全部需要他人照护,中度依赖,总分,41,60,分,大部分需要他人照护,轻度依赖,总分,61,99,分,少部需要他人照护,无需依赖,总分,100,分,无需他人照护,生命体征、意识、个人卫生、衣着，病人有无躯体外伤、病人饮食、睡眠、二便情况、,日常生活自理能力（,BI,量,表）,进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯,10,个项目进行评定,护理评估生理功能方面自理能力等级等级划分标准需要照护程度重,11,生命,正常,，,神志清，对答切题，四肢活动自如，无躯体不适主诉，三餐,可,自主,进食但进食量少，药物劝服，,二便正常，,卫生,需督促下料理，有怪异衣着，夜睡眠差，时整夜无眠，,BI,评分,90,分。,护理评估,生理功能方面,生命正常，神志清，对答切题，四肢活动自如，无躯体不适主诉，三,12,病前个性特点,：,性格特征，是内向还是外向，兴趣爱好有哪些,应对方式：,病人应对挫折与压力的调节方式及效果,对住院的态度：,（外走,风险评估单,）,对治疗护理的配合程度,护理评估,心理功能方面,病前个性特点：性格特征，是内向还是外向，兴趣爱好有哪些,13,感知觉障碍：,重点评估病人有无幻觉，尤其是命令性幻听（幻听出现的时间、频率、内容如何、病人对幻听的感受以及应 对方式）,思维：,思维形式障碍 、思维内容障碍、如病人存在妄想，需评估妄想种类、内容、性质、出现时间、有无泛化的趋势、,对病人行为的影响,情感,通过姿势、动作、面部表情来判断,意志行为,病人行为是否增强、有无异常行为,，,有无暴力、自杀、伤人等行为，病人对,住院的态度及打算,。,护理评估,心理功能方面,感知觉障碍：重点评估病人有无幻觉，尤其是命令性幻听（幻听出现,14,社会交往能力：,病前社会交往能力、社会活动是否积极、工作、学习、,生活能力如何,人际关系：,评估病人的人际关系如何,支持系统：,家庭成员对病人的关心程度、照顾方式等、患病后同事、,同学、亲属与病人的关系有无改变。,经济状况：,病人的经济收入、对医疗费用支出的态度,护理评估,社会,功能方面,社会交往能力：病前社会交往能力、社会活动是否积极、工作、学,15,现场查房,现场查房,16,场景：,患者在,一级,病房,主要内容：护士查房,编剧：陈妙如,护士：,陈艳倩,患者：,陈娴,场景：患者在一级病房,17,躁狂症的核心症状有哪些？,问题一,情感高涨，思维奔逸，精神运动性兴奋,躁狂症的核心症状有哪些？问题一情感高涨，思维奔逸，精神运动性,18,病人有哪些护理问题？,问题二,病人有哪些护理问题？问题二,19,护理诊断,/,问题,主要,护理诊断,1,、,有对他人施行暴力行为的危险,与易激惹、失去控制,正常行为,能力有,2,、思维过程改变,与妄想内容有关,3,、,睡眠形态紊乱,：,与精神运动,性,兴奋有关,4,、,营养失调，低于机体需要量,与活动增多，进食减少,有关,5,、卫生,/,进食自理缺陷：,与,躁狂兴奋，无暇料理自我有关,6,、不依从行为,与自知力缺乏有关,护理诊断/问题主要护理诊断1、有对他人施行暴力行为的危险,20,护理目标,1,、在,护理人员的帮助下，病人能控制自己的情感与行为，不发生伤害他人或自伤的行为,2,、病人的症状得到最大限度的减轻，日常生活尽可能不被精神症状困扰,3,、生活作息规律,，卫生能自理，睡眠,情况恢复正常,4,、患者,能恰当表达内心感受，恢复正常的人际关系,。,5,、病人摄入营养均衡的食物，体重未下降,6,、患者愿意配合治疗，主动坚持服药，并能说出自身服药后的反应,护理目标1、在护理人员的帮助下，病人能控制自己的情感与行为，,21,护理措施,-,安全护理,环境安全：例行病房安全检查，禁止危险品带入，以防止病人在症状影响下发生伤害自身或他人的行为。,早期识别暴力行为的先兆表现：如情绪激动，挑剔，质问，要求多，有意违背正常的秩序等，护理人员应及时采取相应的安全措施，设法稳定病人的情绪。,入院时行暴力,风险,评估，高风险患者应妥善安置，每,周评估两次,，为患者提供安静，安全，舒适的休养环境，避免鲜艳的色彩，噪声等不良因素的干扰。,出现伤人毁物等暴力行为时，护理人员应保持沉着，镇静，切忌忙乱慌神或束手无策，应设法分散病人注意力，掌握最佳的时机，有组织地阻止病人的冲动行为，必要时可遵,医嘱行保护性,约束。既要保证病人的安全，又要注意自我保护。,护理措施-安全护理环境安全：例行病房安全检查，禁止危险品,22,满足基本生理需求,保证营养入量：护理人员必须为病人提供充足的食物和水，根据病人的具体情况，必要时安排单独进餐，可不受进餐时间限制，食物的形式可多样，如提供病人用手直接拿着吃的食物等，如遇到有抢食或进食过快应及时制止。,衣着卫生及日常仪态护理：躁狂病人因受症状影响，以自己的行为缺乏判断，可能出现一些不恰当的言行，如乱穿衣服，行为轻浮等。护理人员应鼓励病人自行完成一些有关个人卫生，衣着的活富力城，对其不恰当言行给予适当的引导和限制。,睡眠障碍的护理：合理安排病人的活动，为病人提供安静的睡眠环境，使病人能得到适当的休息和睡眠。,护理措施,生理方面护理,满足基本生理需求护理措施生理方面护理,23,症状的护理,躁狂病人常常有用不完而又无法阻挡的精力和体力，且多表现急躁不安，易激惹，易激惹，容易扰乱病房秩序，造成负性影响。护理人员应合理安排有意义的活动，引导病人把过盛的精力运用到正性的活动中去，安排既需要体能又不需竞争的活动项目，如健身器运动，唱歌等，也可以鼓励病人用“写”或“画”来表达，这类静态活动既减低了活动量，又可发泄内心感触。,对于病人如果爱挑剔，护理人员应态度友善，接受病人，鼓励病人合作，避免争论和公开批评。对于好表现自己，夸大自己能力的病人，护理人员不要讥笑和责备他们，而应以缓和，肯定的语言陈述现实状况，从而增加病人的现实感。对于有攻击性言行的病人，不要简单地指责病人，应耐心地协助病人了解此行为产生的后果，以及行为对别人所带来的影响。,护理措施,症状护理,症状的护理护理措施症状护理,24,护理措施,-,药物护理,药物治疗是治疗精神疾病的主要方法，药物在治疗精神疾病的同时，又会出现各种不良反应，从而导致病人服药依从性差，病人服药依从性差是疾病复发的主要原因。,急性期：确保药物服下,(,发药到手，看服到口）,注意观察病人服药后的反应及服药效果,护理措施-药物护理药物治疗是治疗精神疾病的主要方法，药物,25,1.,药物宜在饭后服药，减少胃肠道不良反应,2.,服用碳酸锂期间，保证患者的三餐饮食及饮水，多吃咸一点的食物，以增加钠的摄入（锂离子与钠离子在近曲小管竞争重吸收，增加钠摄入可促进锂排除）,3.,早期的不良反应：无力、疲乏、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干等。,4.,后期的不良反应：由于锂盐的持续摄入，患者持续多尿，烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤。粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。锂盐干扰甲状腺素的合成，女性患者可引起甲状腺功能减退。类似低钾血症的心电图改变亦可发生，但为可逆的，可能与锂盐取代心肌钾有关。,5.,锂中毒先兆：表现为呕吐，腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。应即刻检测血锂浓度，如血锂超过,1.4mmol/L,时应减量。如临床症状严重应立即停止锂盐治疗。血锂浓度越高，脑电图改变越明显，因而监测脑电图有一定价值。,护理措施,-,药物护理（碳酸锂）,1.药物宜在饭后服药，减少胃肠道不良反应护理措施-药物护,26,护理措施,-,药物护理,锂中毒及其处理：,引起锂中毒的原因很多，包括肾锂廓清率下降，肾脏疾病的影响，钠摄入减少，患者自服过量，年老体弱以及血锂浓度控制不当等。,中毒症状包括：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，患者昏迷、死亡。一旦出现毒性反应需立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工血液透析。一般无后遗症。,护理措施-药物护理锂中毒及其处理：,27,急性期病人使用碳酸锂时最佳血锂浓度是多少？,问题三,0.6mmol/L-1.2mmol/L,急性期病人使用碳酸锂时最佳血锂浓度是多少？问题三0.6mmo,28,与患者建立良好的治疗性关系，尊重患者，耐心倾听患者的主诉，向患者传递帮助的意愿,，,经常主动与病人交谈，关系、体贴病人，尽可能为病人提供帮助，满足病人的需要。尊重病人的人格，体谅病人的病态行为，对病人的观点及想法,不做道德批判，,理解病人的,真实感受,。,护理措施,-,心理护理,与患者建立良好的治疗性关系，尊重患者，耐心倾听患者的主诉，向,29,护理措施,提高社会支持系统：告知家属有关疾病的相关知识，指导家属为患