溶血性贫血检查课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,第二节,溶血性贫血的检查,第二节 溶血性贫血的检查,1,溶血性贫血检查课件,2,溶血性贫血检查课件,3,思考,血细胞分析（,CBC,）结果异常点？,这份报告单圆满了吗？究竟还欠什么？,在没有更多资料的时候，我们能作何思考？,单凭一张实验检查结果我们很困惑！很茫然！,临床资料（,）,检查资料（,）,医生们的临床经验！,我们的事业是个复杂工程，很有挑战性！很有成就感！,思考血细胞分析（CBC）结果异常点？,4,一、溶血性贫血概述,(Hemolytic anemia,，,HA),定义：各种原因导致红细胞寿命缩短、破坏增多，超过骨髓造血代偿能力而引发的一类贫血。,主要特征：红细胞破坏与活跃红细胞生成并存。,骨髓代偿能力足以补偿红细胞的破坏而不出现贫血时称溶血性疾病。,一、溶血性贫血概述(Hemolytic anemia，HA,5,溶血性贫血的分类,按病因和发病机制分类,1,、,RBC,内在缺陷（遗传性）,2,、,RBC,外在因素（获得性）,3,、脾亢,:,单核巨噬细胞功能亢进,按溶血发生部位,1,、血管内（血液循环中）,2,、血管外（单核,/,巨噬细胞系统）,溶血性贫血的分类按病因和发病机制分类,6,红细胞破坏机制,内在缺陷：,(,一,)RBC,膜异常：,支架异常,异常形态细胞被,单核,-,巨,噬细胞形系统破坏。如球形细胞增多症,(,二,),酶缺陷,Hb,及,RBC,膜氧化损伤被,脾清除，如不稳定血红蛋白病、,G6PD,缺乏,(,三,),血红蛋白的异常,Hb,结构异常,聚集、结晶硬度,被单核,-,巨噬细胞系统破坏,红细胞破坏机制,7,血管内溶血的过程,血红蛋白,游离血红蛋白,高铁血红蛋白,血红素,血红蛋白结合体,结合珠蛋白,珠蛋白,高胆红素血症,血红蛋白尿（急）含铁血黄素尿,（慢）,(5),尿胆原排出,肾,肝脏,胆汁,肠,血液,重吸收,粪胆原,血管内溶血的过程血红蛋白游离血红蛋白高铁血红蛋白血红素血,8,溶血性贫血检查课件,9,含铁血黄素尿（,hymosiderinuria,）,肾小球排出的,Hb,经过肾小管时被再吸收，在肾小管上皮细胞内转变为含铁血黄素。含有含铁血黄素的肾小管细胞脱落随尿排出，即为含铁血黄素尿。,含铁血黄素尿（hymosiderinuria）肾小球排,10,血管外溶血的过程：,RBC,Hb,血红素,肝脏,非结合胆红素,(,间接胆红素,),结合胆红素,肠道细菌,尿胆原,(4mg,以下,),尿胆原,肾 粪便,粪胆原,血管外溶血的过程：,11,Hb,尿（急性）,血管内溶血 血尿,含铁血黄素尿（慢性）,血管外溶血 黄疸,12,溶血性贫血,第一步 确定是否有溶血（筛查检测）,1,、红细胞破坏增加,2,、红细胞代偿性增生,第二步 哪一类溶贫（病因检测）,溶血性贫血第一步 确定是否有溶血（筛查检测）,13,二、溶血性贫血的筛查检测,目的：确定是否有溶血存在,二、溶血性贫血的筛查检测 目的：确定是否,14,（一）、红细胞破坏增加,1,、,RBC,寿命测定,51,Cr,同位素标记,参考范围：,2532,天,半衰期,LDH,2,2,、,血浆乳酸脱氢酶（,LDH,）活性测定,2、血浆乳酸脱氢酶（LDH）活性测定,16,参考范围：,50mg/L,临床意义：血管内溶血时明显增高,血管外溶血时正常或轻度升高,3,、,血浆游离血红蛋白测定（,plasma free hemoglobin,）,3、血浆游离血红蛋白测定（plasma free hem,17,4,、,血清结合珠蛋白,（,haptoglobin,，,Hp,）,参考范围：,0.5-1.5g/L,临床意义：血管内溶血时明显降低,某些疾病时可增高，注意区别,4、血清结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）参考,18,血管内溶血的过程,血红蛋白,游离血红蛋白,高铁血红蛋白,血红素,血红蛋白结合体,结合珠蛋白,珠蛋白,高胆红素血症,血红蛋白尿 含铁血黄素尿,(5),尿胆原排出,肾,肝脏,胆汁,肠,血液,重吸收,粪胆原,血管内溶血的过程血红蛋白游离血红蛋白高铁血红蛋白血红素血,19,肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢成含铁血黄素。当细胞脱落至尿中，形成含铁血黄素尿（,hymosiderin-uria,）铁离子在酸化的低铁氰化钾溶液中生成蓝色的 铁氰化铁，显微镜下尿沉渣可有深蓝色物质出现，即为阳性。,参考范围：阴性,临床意义：见于,慢性,血管,内,溶血，如,PNH,5,、尿含铁血黄素试验（,Rous,试验）,肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢成含铁血黄素。当细胞,20,6,、血红蛋白尿测定（,hemoglobinuria,）,血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离,血红蛋白量超过,1000mg/L,时出现酱油色尿,参考范围：阴性,临床意义：溶血时阳性,6、血红蛋白尿测定（hemoglobinuria）,21,7,、血清胆红素测定,参考范围：,TBIL,01.2mg/dl(020.5 ummol/L),IBIL,00.8mg/dl(013.7 ummol/L),临床意义：,总胆红素（,TBIL,）增高，以非结 合胆红素（间接胆红素，,IBIL,）增高为主，,提示溶血。,7、血清胆红素测定参考范围：,22,8,、血象及骨髓象检查,红细胞大小不均，形态异常。,网织红细胞常增多,外周血见有核,RBC,骨髓红细胞系统增生明显活跃，形态异常。,8、血象及骨髓象检查红细胞大小不均，形态异常。,23,二、哪一类溶血性贫血？,目的：病因检查，,P31,。,二、哪一类溶血性贫血？目的：病因检查，P3,24,(,一,),红细胞膜缺陷的检验,红细胞渗透脆性试验,红细胞孵育渗透脆性试验,酸溶血试验,蔗糖溶血试验,蛇毒溶血试验,CD55,CD59,检测,(一)红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 红细胞孵育渗透,25,1,、,红细胞渗透脆性试验,【,原理,】,是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗能力。主要取决于红细胞表面积与体积之比。表面积大而体积小，对低渗盐水抵抗力大（即脆性较小）。反之，抵抗力较小（即脆性较大）。,【,参考范围,】,开始溶血：,0.42%,0.46%,（,4.2,4.6g/L,）,NaCL,完全溶血：,0.28%,0.34%,（,2.8,3.4g/L,）,NaCL,【,临床意义,】,（,1,）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症（开始溶血,5.2g/L,，甚至在,6.8g/L,即开始溶血）,（,2,）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血,1、红细胞渗透脆性试验【原理】是测定红细胞对不同浓度低渗,26,2,、红细胞孵育渗透脆性试验,【,原理,】,37,孵育,24,小时，细胞内葡萄糖消耗增加，,ATP,减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高,【,参考范围,】,未孵育,50%,溶血,4.04.45 g/L,孵育,50%,溶血,4.655.9 g/L,【,临床,意义,】,脆性增高 遗传性球形红细胞增多症,脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血,2、红细胞孵育渗透脆性试验【原理】37孵育24小时，细,27,4.,蔗糖水溶血试验,【,原理,】,低浓度,蔗糖离子，增强补体与红细胞结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进入红细胞而致溶血。,【,参考范围,】,正常人阴性,【,临床意义,】,PNH,本试验常为阳性。可作为,PNH,筛选试验，阴性可排除，阳性应作,Ham,，,s,试验。,4.蔗糖水溶血试验【原理】低浓度蔗糖离子，增强补体与红细胞,28,3.,酸溶血试验,(Ham,，,s,试验,),【,原理,】,膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加，在弱酸血清（,pH6.66.8,）中，经,37,孵育后红细胞发生溶血。,【,参考范围,】,正常人阴性,【,临床意义,】,阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）。该法敏感性较差，特异性高。,3.酸溶血试验(Ham，s试验)【原理】膜蛋白缺陷的红,29,Ham,试验,Ham试验,30,5.CD55,、,CD59,检测,【,原理,】,CD55,，,CD59,是补体调节蛋白，具有,GPI,锚定蛋白作用。,PNH,患者红细胞和粒细胞上,GPI,锚缺陷，无法结合在细胞膜上，导致对补体敏感，容易发生溶血。,【,参考范围,】,外周血中,CD55,，,CD59,阴性红细胞和中性粒细胞均,10,5.CD55、CD59检测【原理】CD55，CD59是补,31,（二）红细胞酶缺陷的实验检查,1,、自身溶血试验及纠正试验,2,、葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶及丙酮酸激酶活性测定,红细胞酶缺乏较少见，确溶血存在，排除常见,原因，可对红细胞酶定量。,（二）红细胞酶缺陷的实验检查1、自身溶血试验及纠正试验,32,（三）异常血红蛋白的检测,血红蛋白电泳,【,参考范围,】,正常成人电泳图谱显示,4,条区带，最多的是,HbA,少量,HbA,2,，再后为两条更少的红细胞内的非血红蛋白成分（,NH1,、,NH2,）。,【,临床意义,】,有异常血红蛋白区带,见于珠蛋白生成障碍性贫血（地中海性贫血）、异常血红蛋白病（镰状细胞贫血）,（三）异常血红蛋白的检测 血红蛋白电泳,33,(,四,),自身免疫性溶血的检验,抗人球蛋白试验,(Coombs,试验,),1,、直接抗人球蛋白试验：检测红细胞表面结合有不完全抗体。,2,、间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体。,(四)自身免疫性溶血的检验抗人球蛋白试验(Coombs,34,抗人球蛋白,IgG,不完全抗体,RBC,抗人球蛋白IgG不完全抗体RBC,35,溶血性贫血检查课件,36,将病人血清和正常,RBC,混合，再加入抗,IgG,试剂（间接,Coombs,）,病人,血清,RBC,抗,IgG,将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试,37,【,参考范围,】,正常人直接、间接抗人球蛋白试验均阴性,【,临床意义,】,1,、阳性见于,AIHA,，新生儿溶血病，,SLE,等,2,、,AIHA,大多为,IgG,（温抗体型,37,条件下作用最强），少数为,IgM(,冷抗体型,4,条件下进行试验,),3,、间接试验主要见于,Rh,或,ABO,妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。,【参考范围】正常人直接、间接抗人球蛋白试验均阴性,38,1,、首先确定是否为溶血性贫血,2,、并确定溶血的部位,3,、再确定溶血的原因,溶血性贫血的诊断应按步骤进行,溶血性贫血的诊断应按步骤进行,39,1,、,病史：感染、化学、物理因素,2,、,抗人球蛋白试验,(Coombs,试验,),：阳性，,提示免疫性溶血,3,、,酸化血清溶血,(Hams,试验,),：特异性高糖水试验、热溶血试验：阳性，提示,PNH(,阵发性睡眠性血红蛋白尿,),4,、,血红蛋白电泳：出现快速带提示,-,地中海贫,血,HbA,2,、,HbF:,提示,B-,地贫,确定溶血病因的检查：,1、病史：感染、化学、物理因素确定溶血病因的检查：,40,5,、高铁血红蛋白还原试验,(+),及,G6PD,活性：,可诊断,G6PD,缺乏,6,、红细胞形态检查,球形红细胞及自体溶血试验,(+),、,RBC,脆性试验,(+),：见于遗传性球形红细胞增多症,椭圆形红细胞：见于椭圆形红细胞增多症,7,、其它：异丙醇试验,(+),见于不稳定血红蛋白病,5、高铁血红蛋白还原试验(+)及G6PD活性：,41,学习重点,1,、溶贫的概念及分类,2,、溶贫的诊断思路,3,、溶血的筛查实验,4,、溶血原因的查找,5,、名词：,Coombs test,，,hemolytic anem