结核病诊断 TSPOT实验课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,汇 报 人：,培训专业：呼吸内科,指导老师：,2016.12.14,01,02,结核病实验室检查及意义,汇 报 人：0102结核病实验室检查及意义,目录,01.,分枝杆菌概述,02.,结核病实验室检查,03.,小结,2,目录01.分枝杆菌概述02.结核病实验室检查03.小结,分枝杆菌概述,01,3,分枝杆菌概述013,分枝杆菌属分类,结核分枝杆菌,(M.tuberculosis),非结核分枝杆菌（,NTM,）,麻风分枝杆菌（,M.leprae,）,4,分枝杆菌属分类结核分枝杆菌(M.tuberculosis)4,结核分枝杆菌的发现,1882,年 德国柯赫医生发现结核致病菌,-,结核杆菌,5,结核分枝杆菌的发现1882年 德国柯赫医生发现结核致病菌,结核杆菌的变迁,1897,年提出结核病的飞沫传播,1922,年，卡介苗为预防结核病首次对新生儿接种,1945,年，链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。,6,结核杆菌的变迁1897年提出结核病的飞沫传播6,结核分枝杆菌,特点,(M.tuberculosis),生物学主要特点：,1.细胞壁中含有大量,脂质,2.引起的疾病都呈,慢性,并伴肉芽肿,3.,抗酸染色阳性,7,结核分枝杆菌特点(M.tuberculosis)生物学主要,结核病,由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病,8,结核病由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病8,结核病,临床表现,症 状,体 征,1.,全身症状：消瘦、盗汗、低热、乏力,2.,呼吸系统症状：咳嗽、约,1/3,咯血,3,结核变态反应表现,因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊音浊,9,结核病临床表现症 状 体 征 1.全身症状：消,结核病发病机制,起始期,细胞外增殖期和传播期,共生期,T,细胞反应期,10,结核病发病机制起始期细胞外增殖期和传播期共生期T细胞反应期1,结核病发病机制,结核分枝杆菌通过飞沫进入呼吸道，被肺泡巨噬细胞吞噬杀灭，,不留任何痕迹和感染证据。,特点：不存在结核杆菌复制，不存在免疫周围细胞的免疫应答,起始期,结核分枝杆菌在体内复制，形成感染灶，由,T,细胞介导的细胞免疫和迟发型变态反应，进一步清除细菌。,特点：激活体内免疫反应（,CMI,和,DTH,），宿主获得抗结核抵抗力,反应期,11,结核病发病机制结核分枝杆菌通过飞沫进入呼吸道，被肺泡巨噬细胞,结核病发病机制,在低氧、低,pH,、抑制性脂肪酸和宿主免疫机制共同作用下抑制细菌的增殖。结核分枝杆菌未被完全清除，细菌和宿主处于共生状态，结核杆菌主要存在于坏死组织中央。特点：可激发和维持,T,细胞的免疫记忆，在一定条件下再次发病,共生期,长期休眠的结核细菌在一定条件下，再次增殖，突破宿主免疫屏障，引起结核病,特点：结核播散,增殖,传播期,12,结核病发病机制 在低氧、低pH、抑制性脂肪酸和宿主免疫,接触活动性结核病患者,暴露程度不足，结核杆菌被机体免疫力清除,没有症状,结核杆菌仍旧存在而不能被检测,X-,光,/CT,扫描显示正常,没有抗体应答,诊断困难,传统的结核感染检测只有,TST,（,PPD,）,机体被感染,受机体免疫力抑制,没有临床症状,终身处于感染状态,潜伏感染,有临床症状,具有传染性,结核杆菌可以通过涂片、培养检测出,胸部的,X-,光或,CT,扫描显示异常,肺外结核难以诊断,(,特别是儿童,),活动性结核,5%,5%,再次激活,活动性结核与潜伏感染,13,接触活动性结核病患者暴露程度不足，结核杆菌被机体免疫力清除没,结核病,诊断,实验室检查,影像检查,病理检查,+,临床 指征,14,结核病诊断实验室检查影像检查病理检查+临床 指征14,结核杆菌实验室检查,02,结核杆菌实验室检查02,结核诊断,-,临床应用,几乎所有的临床内科科室都需要结核的鉴别诊断：,发热待查，结核排筛,结脑的鉴别诊断,胸腹水患者待查,儿童结核,16,结核诊断-临床应用几乎所有的临床内科科室都需要结核的鉴别诊,结核杆菌,结核病,实验室检,查,细菌学检查,免疫学检查,分子生物学检查,分枝杆菌分离培养,分支杆菌药敏试验,分枝杆菌菌种鉴定,体液免疫学诊断,细胞免疫学诊断,DNA,测序,DNA,探针技术,聚合酶链反应（,PCR,）,17,结核杆菌结核病细菌学检查免疫学检查分子生物学检查分枝杆菌分离,结核分枝杆菌,-,实验室检查,涂片镜检,细菌学检查,适用于多种标本；操作简便，价格低廉。,2,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性,+,肺部影像学检查符合活动性肺结核表现。,肺结核治疗评估的主要依据之一,18,结核分枝杆菌-实验室检查涂片镜检细菌学检查适用于多种标本；操,结核分枝杆菌,-,实验室检查,缺点：,不能区别是否为非结核分枝杆菌,不能区别死活菌。,结核杆菌暴露于异烟肼时，某些条件会失去抗酸性，出现假阴性。,检测灵敏度较低（,10,4,-10,5,个细菌,/,毫升）,。,19,结核分枝杆菌-实验室检查缺点：不能区别是否为非结核分枝杆菌1,结核杆菌培养,细菌学检查,传统方法：,L-J,固体培养基,快速培养法,:,检测细菌生长过程中代谢产生的,CO2,或消耗的,O2,，显微镜直接观察、变色液体培养基等,BACTEC MGIT960,系统,BACTEC460,系统、,Bact/ALERT 3D,、,ESP,等。,痰培养、其他标本培养,20,结核杆菌培养细菌学检查传统方法：L-J固体培养基痰培养、其他,结核杆菌培养,阴性培养,阳性培养,无或微弱荧光,F,F,FO,2,FO,2,FO,2,FO,2,FO,2,F,FO,2,FO,2,CO,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,CO,2,CO,2,O,2,F,F,F,F,FO,2,FO,2,F,F,F,F,CO,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,强荧光,传感器,对氧气高度敏感的钌复合物,肉汤,改良,Middlebrook 7H9,肉汤,上部空间,已预先充填,10%CO,2,BACTEC,MGIT,960/320,指示器系统,21,结核杆菌培养阴性培养阳性培养无或微弱荧光FFFO2FO2FO,结核杆菌培养,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性,+,1,份痰标本结核分枝杆菌培养,痰涂片阴性，肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现,+1,份痰标本结核分枝杆菌培养阳性,用于耐多药结核疗效判定,结核菌培养临床价值,确诊结核,22,结核杆菌培养1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+用于耐多药结,抗酸杆菌培养优缺点,敏感性较直接涂片法高，理论上,10-100,条菌,/,毫升可检出阳性；,特异性较直接涂片法高，可以从菌落生长速度、色素产生初步判断非结核分枝杆菌；,分离出具有活力的纯培养物，为进一步药敏试验提供基础。,需时长,，根据接种量的大小，一般,2-8,周才能得到肉眼可见菌落。,结果受标本保存运送时间、培养基成分和质量、前处理方法等影响，,操作,较直接涂片法,复杂,，需经严格培训。,需培养基凝固灭菌器、离心机、涡旋振荡器、恒温培养箱等,设备,。,成本,是直接涂片法的,7-8,倍。,23,抗酸杆菌培养优缺点敏感性较直接涂片法高，理论上10-100条,细胞免疫学检查,结核菌素皮肤试验（,PPD,试验）,干扰素释放试验（,T-SPOT,试验）,24,细胞免疫学检查结核菌素皮肤试验（PPD试验）24,免疫学检查,细胞免疫学检查,PPD-,结核菌素试验,迟发型细胞超敏反应,1,）方法：,1:2000 OT,或,PPD,液,0.1,毫升,(5,单位,),，,左前臂屈侧中部,皮内注射，,48-72h,测量皮肤,硬结,的直径,。,25,免疫学检查细胞免疫学检查PPD-结核菌素试验迟发型细胞超敏,PPD-,结核菌素试验,2,）,判断标准,：,阴性,4mm,弱阳性,5-9mm,阳性,10-19mm,，,强阳性,20mm,或局部出现水泡与坏死,26,PPD-结核菌素试验2）判断标准：26,PPD-,结核菌素试验,3),结核菌素试验的意义,阴性,：无结核菌感染；不能排除结核感染。,阳性,：曾有结核感染，并不一定现在患病。,强阳性,：活动性结核病可能,A,、变态反应尚未建立；,B,、免疫抑制如应用皮质激素或营养不良等,27,PPD-结核菌素试验3)结核菌素试验的意义A、变态反应尚未,PPD-,结核菌素试验,PPD,所含抗原为致病性分枝杆菌、环境分枝杆菌及卡介苗菌株所共有，其结果受到卡介苗接种及其他分枝杆菌感染的影响，,特异性较差,。,当出现免疫功能低下时可出现假阴性结果,，,敏感性低,。,免疫力正常的阴性有一定意义。强阳性有一定意义。有结核变态反应、淋巴结核强阳性多。,经济、简便，可以用于流行病学大规模的筛查和普查，但存在着明显的缺陷。,PPD,试验临床价值,28,PPD-结核菌素试验PPD试验临床价值28,T-SPOT,实验,细胞免疫学检查,T-SPOT,试验原理,结核感染者体内存在特异的效应,T,淋巴细胞，效应,T,淋巴细胞再次受到,结核抗原刺激时会分泌多种细胞因子（,IFN-,）。,因此，,检测效应,T,淋巴细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。,既用抗体捕获培养中细胞所分泌的细胞因子，并以酶联斑点显色方式,将其表现出来。,刺激抗原,：,ESAT-6,蛋白,(,早期分泌抗原靶,6,）,、,CFP-10,蛋白（,培养滤液蛋白）,由结核分枝杆菌特有的,RD1,基因编码,，可刺激活化的效应,T,淋巴细胞产生,干扰素。,RD1,基因在,BCG,以及大部分环境分枝杆菌中缺失。,29,T-SPOT实验细胞免疫学检查T-SPOT试验原理结核感染者,T-SPOT,试验,干扰素,检测阴性,干扰素,检测阳性,TB,抗原多肽,T,细胞,活化,T,细胞,干扰素,30,T-SPOT试验干扰素干扰素TB抗原多肽T细胞活化T细胞,T-SPOT,步骤,31,T-SPOT步骤31,T-SPOT,灵敏度,Reference,Sensitivity,Jafari et al 2006 AJRCCM 174;9:1048-53,100.0%(12/12),Ferrara et al Lancet 2006 376;1328-34*,83.3%(20/24),Lee et al Eur Respir J 2006 28;24-30*,96.6%(84/87),Goletti et al Clin Microbiol Infect 2006 12;6:544-50*,91.3%(21/23),Meier et al EJCMID 2005 24;529-536,95.9%(70/73),Kang et al Chest.2007 Sep;132(3):959-65*,92.2%(59/64),Janssens et al ERJ 2007 30(4):722-8,98.3%(57/58),Clarke et al Clin Exp Immunol 2007 150(2):238-44.,90.0%(27/30),Detjen et al CID 2007 1;45(3):322-8*,92.9%(26/28),Ozekinci et al J Int Med Res 2007;35:696-703,92.9%(26/28),Soysal et al IJTLD 2008 12(1):50-56*,80.8%(80/99),Dominguez et al Clin Vacc Immunol 2008 15(1);168-71*,85.7%(36/42),Chee et al J Clin Microbiol.2008 Apr 9*,94.1%(254/270),Vincenti et al Clin Exp Immunol.2007 Oct;150(1):91-8*,84.6%(11/13),Wang et al Emerging Infect Dis 2007 13