中毒性肝病PPT学习教案课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,会计学,1,中毒性肝病,会计学1中毒性肝病,中毒性肝病的救治,除脱离接触和应用适当的特效解毒药剂外，治疗原则与其他病因所致的肝病相似。,第2页/共43页,中毒性肝病的救治除脱离接触和应用适当的特效解毒药剂外，治疗原,中毒性肝病的救治,毒物来源：家庭、职业以及大环境，因而可引起生活中毒、职业中毒、公害病、地方病等,第3页/共43页,中毒性肝病的救治毒物来源：家庭、职业以及大环境，因而可引起生,中毒性肝病的救治,常见原因,职业中毒：铅、汞、四氯化碳、苯、高分子化合物等,农药中毒：杀虫剂、除草剂、毒鼠剂,生活性中毒：,药物,、毒蛇咬伤、毒蕈（剧毒的有,10,余种,),第4页/共43页,中毒性肝病的救治常见原因第4页/共43页,中毒性肝病的救治,常见原因：药物,肝损害,构成比,(%),抗生素（包括抗真菌药）,降血糖类药,抗甲亢药,解热镇痛药（包括抗风湿）,抗结核类,镇静、抗惊厥类,抗肿瘤药,心血管药,其他,24.1,17.0,11.6,9.8,8.9,7.1,6.3,6.3,8.9,肝损害,构成比（,%,）,西药,55,中草药,45,第5页/共43页,中毒性肝病的救治常见原因：药物肝损害构成比(%)抗生素（包括,中毒性肝病的救治,特别应该强调注意中草药、植物性药和保健制剂引起的肝脏损害,植物药被认为来自自然，又为非处方药，约,2/3,的患者没有在医生指导下用药,片面的认可草药的有效性和安全性，却忽视其存在或潜在的毒性,草药的有效成分多不够清楚，现已发现至少有数十种以上的中草药制剂能引起肝脏损害,第6页/共43页,中毒性肝病的救治特别应该强调注意中草药、植物性药和保健制剂引,中毒性肝病的救治,常见损害肝脏的中草药,(,部分）,雷公藤,昆明山海棠,千里光,苍耳子,艾叶,蓖麻子,一叶秋,油桐子,黑面叶,相思子,望江南子,野百合,鱼藤,合欢皮,猪屎豆,苦楝子,苦楝皮,贯众,钩吻,及己,黄药子,藤黄,大风子,常山,薄荷,棉花子,喜树,马桑叶,冬青叶,地榆,小柴胡汤,麻黄,大白屈菜,石蚕属植物,金不换,阔叶灌丛叶,鼠李糖,番泻叶,芫花,土荆芥,萱草根,丁香,天花粉,第7页/共43页,中毒性肝病的救治常见损害肝脏的中草药(部分）雷公藤苦楝子小柴,其它肝炎,90,其它肝炎,60,一般人群中,10,肝炎为药物性肝损害,老年人群中,40,肝炎为药物性肝损害,第8页/共43页,其它肝炎90其它肝炎60一般人群中10肝炎为药物性肝,美国,15,25,的暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起，病死率高达,50,50%,死亡,药物性,25,药物性爆发性肝功能衰竭所占比例,第9页/共43页,美国1525的暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起，病死率,因素,影响,举例,年龄,60,岁易患，病情重,儿童多见,异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水杨酸类,性别,女性多见,男性多见,氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬,阿莫西林,/,克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤,剂量,血浓度与剂量有关,部分与剂量有关,增加肝脏纤维化,某些草药,抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素丹曲林,甲氨喋呤、维生素,A,遗传,家族史,与,HLA,明显有关,线粒体缺陷、家族史,氟烷、苯妥英钠、磺胺类,阿莫西林,/,克拉维酸,丙戊酸,其他反应,交叉过敏反应,异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬,易患因素,Michael F.Sorrell,主编,Schiffs Diseases of the Liver,第九版,2003,第10页/共43页,因素影响举例年龄60岁易患，病情重异烟肼、呋喃妥因、氟烷、,药物在肝脏的代谢,药物经肝脏代谢解毒和灭活,很多药物先代谢活化,多数毒性下降,少数毒性增高,不少中间产物有肝损伤作用,第11页/共43页,药物在肝脏的代谢药物经肝脏代谢解毒和灭活第11页/共43页,可预测性（,直接肝毒性,）,-,接触肝毒性物质和发生肝损伤间隔常固定,-,剂量相关,个体敏感性无关,可复制成动物模型,代表药物：对乙酰氨基酚、四氯化碳,药物性肝病的种类,第12页/共43页,可预测性（直接肝毒性）药物性肝病的种类第12页/共43页,不可预测性,（,代谢特异性体质，过敏性特异性体质）,-,仅在某些人或人群（特异体质）或家族集聚现象,与剂量和疗程无关,具有免疫异常特点,可有肝外组织器官损害表现,难以复制模型,引起肝病潜伏期变化大,药物性肝病的种类,第13页/共43页,不可预测性（代谢特异性体质，过敏性特异性体质）药物性肝病的种,释出酶类,药物,大分子蛋白共价结合,肝细胞,诱导脂质过氧化,P450,亲电子基团,自由基,氧自由基（,O,2,）,膜破坏,释出溶酶体酶,损害肝细胞结构和功能,Ca,+,自稳抗制,膜泵系统,线粒体,细胞骨架破坏,细胞死亡,直接肝毒性,第14页/共43页,释出酶类药物大分子蛋白共价结合肝细胞P450损害肝细胞结构和,代表药物：氟烷 异烟肼 氯丙嗪,特定个体形成药物代谢酶活性毒性代谢物,常伴有发热、关节病、皮疹、嗜酸性细胞（过敏抗制）,结合肝细胞表面大分子物质抗体新抗原 损伤肝细胞,-,引起变态反应，导致脏器的组织损伤或功能障碍，重症者可出现急性肝坏死,特异体质性肝毒素,第15页/共43页,代表药物：氟烷 异烟肼 氯丙嗪特异体质性肝毒素第15页/,急性肝细胞损伤,胆汁淤积型,慢性肝炎,肝血管病变,脂肪肝,肉芽肿性肝炎,肝脏肿瘤,特发性门脉高压,中毒性肝损伤的临床类型,第16页/共43页,急性肝细胞损伤中毒性肝损伤的临床类型第16页/共43页,肝损害常有的症状：程度不同的乏力、厌食、恶心、尿黄等,肝外表现：如关节痛、关节炎、皮肤粘膜病变等,少数可并发急性、亚急性肝坏死、肝硬化、门脉高压,长期大量服用雄激素、硫唑嘌呤、,6-,巯嘌呤和避孕药可引起紫斑病或肝良、恶性肿瘤,中毒性肝损伤的临床表现,第17页/共43页,肝损害常有的症状：程度不同的乏力、厌食、恶心、尿黄等中毒性肝,辅助检查,肝功能损害的实验室指标：转氨酶、胆红素、白蛋白、转肽酶、碱性磷酸酶；血凝；生化等,外周血嗜酸性粒细胞计数可升高,血清中非特异性抗体阳性,肝活组织检查：门脉区炎症，并有大量嗜酸粒细胞浸润、淤胆，破坏性胆管病变、肝血管损害,影像学表现,关于药物激发试验,第18页/共43页,辅助检查第18页/共43页,中毒性肝病诊断,迄今没有一个很好的确诊方法和非常规范可靠的诊断标准,在无特异性诊断标志情况下，多依靠临床医生的逻辑推理，排除其他疾病，寻找可能的阳性特征，必要时对组织学进行评估,第19页/共43页,中毒性肝病诊断第19页/共43页,中毒性肝病的治疗,立即停止接触可疑药物及毒物，多数轻症患者可短期康复,清除进入人体尚未吸收的毒物：催吐，洗胃，导泻；清洗皮肤粘膜上的毒物,促进人体内已被吸收的毒物排出：利尿、吸氧高压氧疗法,血液净化：血液透析，腹腔透析，血液灌流，血浆置换,第20页/共43页,中毒性肝病的治疗立即停止接触可疑药物及毒物，多数轻症患者可短,血液净化,血液透析：适用于清除血液中分子量较小、非脂溶性的毒物，如苯巴比妥、水杨酸类、甲醇；或伴有肾功损害的中毒。,血液灌流：适用于脂溶性和分子量较大的化学物如毒鼠强、有机磷、百草枯等,血浆置换：适用于清除血浆蛋白结合率高的化学物或药物中毒。,分子吸附再循环系统人工肝治疗（,MARS,）,第21页/共43页,血液净化血液透析：适用于清除血液中分子量较小、非脂溶性的毒物,分子吸附再循环系统人工肝治疗（,MARS,）,包括三个循环：血液循环，白蛋白循环和透析循环,能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素,同时对水电解质和酸碱失衡有较好调节作用,优点,:,通过中间蛋白，血浆不与活性炭及阴离子树脂接触，不会发生凝血因子和蛋白质的吸附和破坏，不会丢失肝细胞生长因子及其它营养成分。,血液净化,第22页/共43页,分子吸附再循环系统人工肝治疗（MARS）血液净化第22页/共,中毒性肝病的治疗,特异解毒剂：螯合剂、二巯丙醇、青霉胺、硫代硫酸钠、巯乙胺、喷替酸钙钠、依地酸钙钠、氯磷定、纳络酮,非特异性肝细胞保护剂：还原性谷胱甘肽、,N-,乙酰半胱氨酸、硫代硫酸纳、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素,肝内胆汁淤积：优思弗，,慎用,糖皮质激素,第23页/共43页,中毒性肝病的治疗第23页/共43页,命名,定义,急性肝衰竭,急性起病，,2,周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭,起病较急，,15,日,24,周出现肝衰竭的临床表现,慢加急性肝衰竭（,ACLF,）,在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的,临床表现,慢性肝衰竭,在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减,退和失代偿,肝衰竭的分型,严重者可出现肝衰竭,第24页/共43页,命名 定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭,肝衰竭的早期表现,黄疸：迅速加深；持续时间长；黄疸出现后病情无好转,持续低热：提示有肝细胞坏死或内毒素血症,一般情况极差：如乏力、倦怠、无食欲，甚至生活不能自理,第25页/共43页,肝衰竭的早期表现第25页/共43页,肝衰竭的早期表现,明显消化道症状：恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹,出血倾向：凝血酶原时间延长、皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、上消化道出血等,性格改变、睡眠节律颠倒,语言重复，定向障碍、行为怪癖，随地便溺等,心率加快、低血压,第26页/共43页,肝衰竭的早期表现明显消化道症状：恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀,脑水肿：球结膜水肿、呼吸变慢、视乳头水肿,感染：呼吸道、泌尿感染,肾功能异常,电解质、酸碱平衡紊乱,其他 低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常,肝衰竭的晚期表现,第27页/共43页,脑水肿：球结膜水肿、呼吸变慢、视乳头水肿肝衰竭的晚期表现第2,肝功衰竭治疗,前述保肝治疗药物,支持疗法：鲜血浆、白蛋白、氨基酸,人工肝治疗,肝干细胞移植：肝衰竭晚期效果差,肝移植和活体部分肝移植,第28页/共43页,肝功衰竭治疗第28页/共43页,据新华社,9,月,4,日电,（,2011,年）,致,3,人死亡的泰安毒蕈中毒事件的,“,罪魁祸首,”,日前被确定为淡玫红鹅膏菌，这是一种致死率极高的剧毒鹅膏菌，在山东省内属首次发现。,8,月,21,日晚，来自湖南、山西等地的,7,人在泰安市某小区一同进食在野外采摘的野生蘑菇时，相继出现中毒症状。因肝脏损害严重，病情危重，转诊至济南市传染病医院进行紧急抢救。,目前，,4,人基本脱离生命危险，已转出重症监护病房，,3,人经抢救无效死亡。,典型案例分析,第29页/共43页,据新华社9月4日电（2011年）典型案例分析第29页/共4,2011,年,8,月,21,日晚：,7,名患者共同进食野外采摘的蘑菇（淡玫红鹅膏菌）,典型案例分析,第30页/共43页,2011年8月21日晚：7名患者共同进食野外采摘的蘑菇（淡玫,典型案例分析,第31页/共43页,典型案例分析第31页/共43页,含有有多种毒素，可以引起不同类型的中毒，例如胃肠型、神经型、中毒肝炎型和溶血型。,中毒肝炎型,最为严重,中毒肝炎型可以分为,6,个时期,1,）潜伏期,2,）胃肠期,3,）假愈期,4,）内脏损害期,5,）精神症状期,6,）恢复期,典型案例分析,第32页/共43页,含有有多种毒素，可以引起不同类型的中毒，例如胃肠型、神经型、,2011,年,8,月,21,日晚：,7,名患者共同进食蘑菇,22,日晨,：相继出现恶心、呕吐、腹痛等症状，在泰安某中医院输液治疗，症状无改善,23,日,：泰安市中心医院急诊治疗；下午已办理出院的,7人又出现病情反复，再次住进院，其中6人被转入ICU,病房治疗，病情仍迅速恶化,25,日晚,7:00,，第,1,例患者转入济南市传染病医院，,26,日,其余,6,名中毒人员陆续转至济南市传染病医院,典型案例分析,第33页/共43页,2011年8月21日晚：7名患者共同进食蘑菇典型案例分析第3,典型案例分析,第34页/共43页,典型案例分析第34页/共43页,死者之一男，,22,岁，入院