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,#,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,会计学,1,小儿困难气道病例讨论,会计学1小儿困难气道病例讨论,生命体征：,BP,及,RR,：因躁动而无法测量,HR,：,190bpm,T,：未测,SPO,2,：,95%-99%,（导管吸氧）,神志清楚，哭闹，不配合体检。呼吸急促，呼吸道尚通畅，无三凹征。头面部皮肤烧焦，加之软组织极度肿胀，使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵硬固定，硬如橡胶。口唇肿胀外翻，开口受限，舌表面皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软，头后仰略受限,继往史：健康,实验室检查：无特殊,第2页/共27页,生命体征：第2页/共27页,气道方面麻醉面临的困难？,第3页/共27页,气道方面麻醉面临的困难？第3页/共27页,气道方面麻醉面临的困难：,呼吸道烧伤,气道水肿逐渐加重,头面软组织固定、无弹性,预计喉镜置入及插管困难,无法提起下颌，可能存在面罩通气困难,年龄小,无法配合清醒气管插管,遇困难插管容易发生气道水肿,小儿困难气道处理设备缺乏（无合适规格的可视喉镜、视可尼等）,饱胃状态,存在误吸风险,第4页/共27页,气道方面麻醉面临的困难：第4页/共27页,麻醉方案制定？,第5页/共27页,麻醉方案制定？第5页/共27页,耳鼻喉科意见：,小儿气管壁菲薄，必须有气管导管指引方能安全行气管切开，如无气管导管拒绝切开,如麻醉科无法气管插管成功，则欲行直喉镜强行插管,第6页/共27页,耳鼻喉科意见：第6页/共27页,麻醉预定方案：,首选方案：,术前足量阿托品保持气道干燥,给予足量激素减轻水肿,准备,4.0,以下各型气管导管,清醒状态下使用喉镜评估气道,如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管,如插管条件不好不强行插管，,采用氯胺酮静脉麻醉 保留自主呼吸,?,辅以局部麻醉行气管切开,备用方案：七氟烷诱导（初始吸入浓度？）,气管切开,第7页/共27页,麻醉预定方案：首选方案：第7页/共27页,麻醉经过：,术前阿托品,0.2mg,肌肉注射后入手术室,入手术室前已建立静脉通路,入手术室后先后给予地塞米松,10mg,、甲强龙,40mg,静脉注射,清醒喉镜置入时患儿反应剧烈，牙齿紧咬喉镜片，无法评估气道,使用,2%,七氟烷预充麻醉机，面罩吸入。患儿先发生屏气，兴奋期约,1min,左右，呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷吸入浓度。在吸入,3%,七氟烷,10min,后放置喉镜时舌根有抵抗。加深七氟烷至,5%,左右，自主呼吸平稳，放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边缘，管芯辅助下气管插管成功，插管后无呛咳。接呼吸机，七氟烷吸入维持麻醉,手术顺利，置入金属套管。以,3.5,号气管导管插入金属套管内接呼吸机，通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊,术后随访：三天后患儿离院,第8页/共27页,麻醉经过：术前阿托品0.2mg肌肉注射后入手术室第8页/共2,第9页/共27页,第9页/共27页,第10页/共27页,第10页/共27页,第11页/共27页,第11页/共27页,讨 论,呼吸道烧伤病人处理,小儿困难气道处理,第12页/共27页,讨 论第12页/共27页,小儿困难气道,事先预料的困难气道（,Anticipated,）,1),先天性因素：,有解剖特征的综合征，例如：小颌症、颈椎异常、血管环,/,吊索（,vascular rings/slings,）,声门梗阻,腭裂,巨舌症,2,）后天性因素：,A,）感染,(,会厌炎,伪膜性喉炎,脓肿,气管炎,白喉,乳头状瘤,),b),气道肿瘤,c),异物吸入,意料不到的困难气道（,Unanticipated,）,无已知的征兆,第13页/共27页,小儿困难气道事先预料的困难气道（Anticipated）,可能无法直视声门的情况或综合征,小颌症,Pierre Robin,综合征,Treacher Collins,综合征,Goldenhar,综合征,(,可能同时伴有颈椎异常,),Stickler,s,综合征,Velocardiofacial,综合征,Fetal alcohol,综合征,Apert,s,综合征,DiGeorge,综合征,单纯的小颌症,(,见于,20%,病例,),颈椎异常,(,不稳定或活动受限,),Klippel-Feil,综合征,Goldenhar,综合征,Arthrogryposis,综合征,Down,综合征,Crouzon,s,综合征,巨舌症,Hunter,综合征,Hurler,综合征,Beckwith Weideman,综合征,Down,综合征,其它,多种解剖结构异常,唇裂,/,腭裂,囊性水瘤,脑脊膜膨出,Freeman-Sheldon,综合征,(,开口受限,),身体穿孔,创伤,/,烧伤,肥胖,第14页/共27页,可能无法直视声门的情况或综合征巨舌症第14页/共27页,首先判定：需要外科方法建立气道（,Surgical airway,）还是非外科方法建立气道（,Nonsurgical airway,）,非外科方法建立气道 多次插管企图外科方法建立气道,第15页/共27页,首先判定：需要外科方法建立气道（Surgical airwa,如果决定采用非外科方法建立气道，下一步需要决定：清醒方式（,awake,）？或 睡眠方式（,asleep,）,?,一般而言，除濒死的情况，患儿不可能配合完成操作，所以局部麻醉和镇静是必须采用的,如果决定采用睡眠方式，需权衡全身麻醉的好处及其潜在的风险：降低气道反应、自主呼吸减弱或完全消失,进一步需决定采用保留自主呼吸还是采用肌松药快速诱导,第16页/共27页,如果决定采用非外科方法建立气道，下一步需要决定：清醒方式（a,在评估气道及准备物品的同时应进行供氧（小儿氧消耗大、氧储备少，低氧发生较成人迅速）,一般状态：清醒、濒死、躁动、焦虑、软弱无力,/,哭声乏力、发绀、体位、声音,呼吸运动情况：喘鸣、胸壁运动、吸气深度、辅助呼吸肌肉参与,下颌及颈部活动度,病史：呼吸窘迫发作周期、诱发因素、窒息史、近期疾病情况、既往气道处理经验,气道评估一般步骤,第17页/共27页,在评估气道及准备物品的同时应进行供氧（小儿氧消耗大、氧储备少,小儿与成人相比气道解剖特点,气道适应能力差,声门位置高,(,出生时位于,C3-4),鼻孔和下颌小,3,个月以内小儿鼻呼吸为主,头大，特别是枕部,(,仰卧位时颈部自然屈曲,),软组织多,(,扁桃体、腺样体、舌头等,),会厌细长,(,可能短而成角,),声带倾斜向前,(,后联合更接近头端,),最狭窄位置位于环状软骨水平，喉呈圆锥形而不是圆筒状,肋骨水平,气管短,(,小儿,5.5 cm,，成人,12-14cm),第18页/共27页,小儿与成人相比气道解剖特点气道适应能力差第18页/共27页,小儿与成人相比气道生理特点,O2,消耗增加,(,小儿,6ml,kg,-1,min,-1,，成人,3ml,kg,-1,min,-1,）,CO2,产生增加,(6ml,kg,-1,min,-1,),潮气量,6ml/kg(,与成人公斤体重相同,),呼吸频率快,(,小儿,35/min,，成人,16/min),肺泡通气量是成人,2,倍,肺功能残气量：,30ml/kg,腹式呼吸为主,膈肌和肋间肌容易疲劳,新生儿,O2,解离曲线左移,(,胎儿血红蛋白为,19mmHg),新生儿,O2,向外周输送的减少被较高的红细胞压积,(,约,60%),所抵消,第19页/共27页,小儿与成人相比气道生理特点O2 消耗增加(小儿 6ml,气道评估,Mallampati,评分,评估成人气道有用的方法,用于小儿具有局限性：年龄小的小儿不能有效的张口合作，对于早产儿和病态肥胖的青少年缺少相关性,Koop,等发现在,16,例喉镜显露困难的小儿病例中有,12,例,Mallampati,评分为,1-2,级,第20页/共27页,气道评估Mallampati 评分第20页/共27页,对于小儿目前尚没有可以接受的用于评估气道的检查,一些人采用,COPUR,评分评估小儿的气道：,下颌大小、牙齿开启程度、既往插管及睡眠呼吸暂停病史、是否可见悬雍垂、颈部活动评分,大于,10,分提示插管困难,对于不能合作的小儿，观察病人的体貌对于评估气道很有帮助，特别要注意面部解剖（额头、眼睛、耳朵、上颌骨大小、牙齿、是否有唇裂或腭裂）、下颌骨大小（小颌症或下颌后缩）、开口度、颈部活动度、胸壁畸形、自主呼吸体位,气道评估,第21页/共27页,对于小儿目前尚没有可以接受的用于评估气道的检查气道评估第21,处理困难气道的技术及工具,面临困难气道，麻醉医生的经验和对气道处理器械的熟悉程度将决定所采用的方法,如果可能应考虑进行气管插管,除气管插管外，声门上器械也可以选用,例如：喉罩,喉管,食道阻塞器、,Cobra Perilaryngeal Airway,声门上器械操作简单，损伤小但气道保护不完善,第22页/共27页,处理困难气道的技术及工具面临困难气道，麻醉医生的经验和对气道,体重 喉罩尺寸 气管导管最大尺寸,30kg 3 6.0,第23页/共27页,体重 喉罩尺寸 气管导,除直接喉镜外如下器械可以选择：,光棒和纤维光棒,Bullard,喉镜和可视喉镜,纤维支气管镜,第24页/共27页,除直接喉镜外如下器械可以选择：第24页/共27页,需要外科方法建立气道,在紧急情况下，当所有气道处理方法均告失败时，如果可能应唤醒患儿或采用有创的方法,环甲膜切开针,经气管喷射通气,逆行插管,气管造口,第25页/共27页,需要外科方法建立气道在紧急情况下，当所有气道处理方法均告失败,意料不到的困难气道,如果出现,意料不到的困难气道,，应尽快获取更多的气道处理器械和召集更多的人员,如果出现面罩通气困难口咽通气管、两人进行面罩通气、喉罩,如果出现插管困难应当唤醒状态稳定的病人或尝试面罩通气，在最佳体位和采用前面提及的其它插管器械,如果出现无法插管且无法通气，任何提高氧合的方法只能短暂使用，尽快采用有创方法建立气道,第26页/共27页,意料不到的困难气道如果出现意料不到的困难气道，应尽快获取更,感谢您的观看！,第27页/共27页,感谢您的观看！第27页/共27页,
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