ADHD药物治疗新进展课件

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ADHD 药物治疗新进展,王民洁,南京医科大学附属脑科医院,ADHD 药物治疗新进展王民洁,药物治疗:,ADHD,医学干预重要方法,ADHD,是一种神经发育性疾病,临床症状与多种神经通路的缺陷有关,病理生理复杂多样,可造成患儿脑发育的延迟,脑结构和功能连接受损,1,。,中度,ADHD,症状对心理干预无效,或严重,ADHD,患儿都应接受药物治疗,1,。,目前认为,如果,ADHD,的诊断成立,并已影响了患儿的各种功能,就应尽早采用药物治疗,延迟或放弃药物治疗会影响治疗的总体效果,2,。,Blanca Bolea-Alamaac,et al.Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder:Update on recommendations from the British Association for Psychopharmacology.,J Psychopharmacol.2014;28(3):179-203.,徐通,.,注意缺陷多动障碍的药物治疗,.,实用儿科临床杂志,.2010;25(12):877-879.,药物治疗:ADHD医学干预重要方法ADHD是一种神经发育性疾,临床指南对,ADHD,药物选择的推荐,临床指南对ADHD药物选择的推荐,学校环境、教程或布置也是治疗计划的组成部分。,小学,(,6-11,岁),处方美国,FDA,批准的,ADHD,治疗药,兴奋剂治疗的研究证据较充分,托莫西汀、缓释胍法辛和缓释可乐宁依次略弱。,A,级证据,强烈建议,有循证医学证据的父母或,/,和老师实施的行为治疗(最好是联合药物治疗)。,B,级证据,强烈建议,青少年,(,12-18,岁),征得患者同意后处方,FDA,批准的,ADHD,治疗药,A,级证据,强烈建议,ADHD,行为治疗(最好联合药物治疗),C,级证据,建议,Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.ADHD:clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents.Pediatrics.2011;128(5):1007-22.,美国儿科学会,ADHD,临床指南,(2011),学校环境、教程或布置也是治疗计划的组成部分。小学处方美国FD,NICE clinical guideline 72.Attention deficit hyperactivity disorder.Diagnosis and management of ADHD in children,young people and adults.March 2013.,学龄儿童和青少年严重,ADHD,*治疗指南,药物治疗是一线选择,哌甲酯,托莫西汀,无明显合并症的,ADHD,ADHD,合并行为障碍,合并,tics/Tourettes,综合症,/,焦虑障碍,兴奋剂误用,/,不喜欢兴奋剂,哌甲酯最大可耐受剂量下疗效不佳,对低,/,中剂量哌甲酯不耐受,考虑合并疾病,(,如抽动,Tourettes,综合症),考虑不良反应,考虑依从性的潜在影响因素,(如日服剂型避免校内服药),考虑药物偏好和误用的潜在可能,*,严重,ADHD,是指重度的心理、社会、教育或就业障碍。,2010,英国国家健康和临床研究院(,NICE,),考虑患儿及父母的倾向,右苯丙胺,NICE clinical guideline 72.At,加拿大,ADHD/ODD/CD,儿童青少年,药物治疗指南,(2015),精神兴奋剂,托莫西汀,证据质量,高,高,获益程度,中等至大,中,副反应负担,轻微,轻微,推荐强度,强,优选(,),某些条件下,优选(,?),说明,当心理社会治疗获益不充分时,在大多数情况下应向大多数儿童青少年患者提供精神兴奋剂以治疗,ADHD,患者中导致功能残疾的对立行为、行为问题和冲动。,对于显性攻击行为(如身体攻击和愤怒发作)或隐形攻击行为(如偷盗和纵火)已有确定疗效,对显性行为相比隐形行为的效果更好。,有些证据显示,精神兴奋剂对于破坏性和攻击性行为有剂量,-,疗效关系,因此临床医生如发现疗效不理想时应在良好耐受的条件下增加剂量。,一般来说,哌甲酯和安非他命的获益相似,不良反应也相似。,有些患者对某种精神兴奋剂的反应可能优于其他兴奋剂,所以通常可试用不同药物。,当心理社会治疗获益不充分时,如果充分试用精神兴奋剂效果不佳(疗效或耐受性),临床医生可使用托莫西汀治疗儿童青少年,ADHD,患者的功能致残性对立行为。,虽然托莫西汀与精神兴奋剂联用很普遍,但支持证据很有限。,托莫西汀的不良反应通常轻微,但可能少量增加自杀观念或行为的风险(,0.4%-0.5%,)。,Gorman DA,et al.Canadianguidelinesonpharmacotherapyfordisruptiveandaggressive behaviourinchildrenand adolescents,withattention-deficit hyperactivity disorder,oppositional defiant disorder,orconduct disorder.Can J Psychiatry.2015;60(2):62-76.,加拿大ADHD/ODD/CD儿童青少年药物治疗指南(201,中国,ADHD,防治指南:药物治疗推荐,主要推荐药物,(一线药物),:,哌甲酯、,托莫西汀,其他推荐药物:,可乐定,安非他酮,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂(,SSRIs,)等,中国ADHD防治指南:药物治疗推荐主要推荐药物(一线药物):,新版药物治疗修改,改版变化:,07,版和新版药物治疗流程对比,新版药物治疗修改改版变化:07版和新版药物治疗流程对比,ADHD,药物治疗机制与疗效,ADHD药物治疗机制与疗效,治疗,ADHD,药物主要分类,中枢兴奋剂,儿童注意缺陷多动障碍防治指南,.2007;P67.,精神障碍治疗学,.2010;P32,39,41.,拟交感类药物,其结构类似于内源性儿茶酚胺,代表药物:哌甲酯,长效制剂:专注达,短效制剂:利他林,选择性去甲肾上腺素,再摄取抑制剂,选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂,其结构与氟西汀类似,代表药物:托莫西汀(择思达),中枢去甲肾上腺素,调节药物,具有,-,肾上腺素受体激动作用的咪唑啉衍生物,代表药物:可乐定,抗抑郁药,可能是由于突触前和突触后受体对大脑神经递质的释放与回放的各种影响而发挥作用,三环类:丙咪嗪、去甲丙咪嗪,杂环类:安非他酮,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂:,舍曲林、氟伏沙明、氟西汀,治疗ADHD中枢兴奋剂儿童注意缺陷多动障碍防治指南.2007,Stahl SM,et al.Stahls Essential Psychopharmacology.New York,Cambridge University Press.3rd ed.2008.P885-897.,NET,:,NE,转运体,,DAT,:,DA,转运体,,VMAT,2,:囊泡单胺类转运体,NE/DA,再摄取抑制剂,NE,再摄取抑制剂,2A,肾上腺素能受体激动剂,2,肾上腺素能受体激动剂,NE/DA,再摄取抑制剂,VMAT2,抑制剂,ADHD,主要治疗药物作用机制,Stahl SM,et al.Stahls Essen,ADHD,治疗,药物,通用分类,/,品牌名,起效,作用持续时间,起始剂量,FDA,最大剂量,/,日,哌甲酯制剂,短效,利他林(哌甲酯),20-60,分钟,204,小时,5mg,每天两次,每周,5-10mg,滴定,60mg,中等效,利他林,LA,(哌甲酯),20-60,分钟,4-8,小时,20mg/d,每周,5-10mg,加量,60mg,长效,专注达(哌甲酯),30,分钟,-2,小时,8-12,小时,18mg/d,每周,18mg,滴定,72mg,选择性,NE,再摄取抑制剂,*,托莫西汀(择思达),大约,4-6,周,24,小时,儿童青少年,70kg,:,40mg/d,治疗,4,天,增加到,80mg/d,或均分为两次,12,个月),FDA,未批准,Attention Deficit Hyperactivity Disorder AMS-MOH Clinical Practice Guidelines 1/2014,.,ADHD治疗药物通用分类/品牌名起效作用持续时间起始剂量FD,药物选择性活化前额叶单胺递质系统,动物研究显示,托莫西汀和哌甲酯显著增加前额叶,NA,和,DA,水平。,Koda K,et al.Effects of acute and chronic administration of atomoxetine andmethylphenidateonextracellularlevelsof noradrenaline,dopamineand serotonin in theprefrontal cortexand striatum of mice.J Neurochem.2010;114(1):259-70.,托莫西汀连续给药,对前额叶,/,纹状体单胺递质水平的影响,哌甲酯连续给药,对前额叶,/,纹状体单胺递质水平的影响,托莫西汀,1mg/kg,连续给药,21,天,哌甲酯,3mg/kg,连续给药,21,天。,分析单次和持续,ADHD,药物给药对小鼠前额叶和纹状体细胞外去甲肾上腺素、多巴胺和,5-HT,水平的影响。试验药单次给药剂量为,10ml/kg,,持续给药剂量为托莫西汀,1mg/kg,或哌甲酯,3mg/kg,连续给药,21,天。,药物选择性活化前额叶单胺递质系统动物研究显示,托莫西汀和哌甲,ADHD,药物对神经网络的作用,功能神经影像学研究发现,哌甲酯和托莫西汀均可广泛活化前额叶区功能,哌甲酯可,增加前膝部扣带回活化,,,降低尾核活化,。,Nandam LS,et al.Dissociable and common effects ofmethylphenidate,atomoxetineand citalopram onresponseinhibition neural networks.Neuropsychologia.2014;56:263-70.,随机 双盲、安慰剂对照研究。,27,名健康男性受试者服用单剂哌甲酯,(30mg),、托莫西汀,(60mg),、西酞普兰,(30mg),和安慰剂进行服药前后、交叉的,go/no-go,任务下的,fMRI,扫描分析。,ADHD药物对神经网络的作用功能神经影像学研究发现,哌甲酯和,P,=0.58,P,=0.03,P,=0.002,P,=0.47,P,=0.005,P,0.001,ADHD,患儿与对照者全脑体积预测未校正纵向生长曲线,男性与女性患者未见差异,性别,x,诊断相互影响无显著性。,用药或未用药,ADHD,患儿与对照者大脑体积比较,Castellanos FX,et al.Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder.JAMA.2002Oct 9;288(14):1740-8.,P=0.58P=0.03P=0.002P=0.47P=0.0,神经影像学研究证实,哌甲酯可使,ADHD,患儿神经系统功能正常
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