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,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,医源性近端胆管损伤的术中即时处理,1,医源性近端胆管损伤的术中即时处理1,医源性胆管损伤,(,Iatrogenic Biliary Injury,),“,小手术”,大问题,多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等,治疗困难，后果严重,可能需多次手术,极大增加病人的痛苦及花费,*world J Surg,，,2001,，,25,，,1254-1259,发生率,OC,时医源性胆管损伤的发生率为,0,0.5%,LC,时为,0.07%0.95%*,2,医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Inj,胆管损伤可能导致的严重后果,长期病痛，影响寿命,反复发作的胆系感染,胆汁性肝硬化,门静脉高压症，上消化道出血,肝衰,肝移植甚至死亡,3,胆管损伤可能导致的严重后果长期病痛，影响寿命3,医源性胆道损伤的原因,国内多中心统计：,349,例,胆管损伤类型,胆管损伤原因,43%,41%,14%,2%,89%,7%,4%,4,医源性胆道损伤的原因国内多中心统计：349例胆管损伤类型胆管,医源性胆管损伤的致伤因素,机械性损伤,切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等）,热力损伤,电刀和电凝所致的胆管组织灼伤,缺血性损伤,误伤肝动脉，以右肝动脉常见,化学损伤,福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道,5,医源性胆管损伤的致伤因素机械性损伤5,经验欠缺,盲目自信,草率手术,胆管损伤的主观因素,6,经验欠缺胆管损伤的主观因素6,危险的病理因素,组织充血、水肿、脆弱、致密粘连,结石嵌顿 Mirizzi syndrom,危险的解剖因素,胆囊管位置变异,低位开口的右侧副肝管,危险的手术因素,切口选择不当,麻醉松弛不够,术野显露不佳,病人过度肥胖,经验不足、配合不佳、操作技术欠佳,胆囊切除术胆管损伤的危险因素,7,危险的病理因素胆囊切除术胆管损伤的危险因素7,解剖关系不清，分离时损伤胆管,游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管,出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管,胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管,胆总管探查时损伤管腔,胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血,电切、电凝直接或间接损伤胆管,术后的胆总管周围炎,LC胆管损伤的技术因素,8,解剖关系不清，分离时损伤胆管 LC胆管损伤的技术因素8,LC,时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系,当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常,一个“顺利”的“常规”的,LC,便完成了！,9,LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外,胆道损伤的分类,Bismuths classification,The Biliary Tract V New York,，,NY,：,Churchill-Livingstone,；,1982,：,209-218,10,胆道损伤的分类Bismuths classificatio,Bismuths classification,Type 1,Type 2,Type 3,Type 4,Type 5,Fig.Diagram illustrating of Bismuths classification.,11,Bismuths classification,Strasbergs classification,J Am Coll Surg 1995,；,180,：,101-125,12,Strasbergs classification J A,Strasbergs classification,13,Strasbergs classification13,医源性胆管损伤的术中表现,不明原因肝门区胆漏,胆管裂口,“双管征”,术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等,14,医源性胆管损伤的术中表现 不明原因肝门区胆漏14,医源性胆管损伤的术中处理,关键点：,及时发现、即时正确处理,处理原则：,恢复胆肠通路恒久的通畅性,15,医源性胆管损伤的术中处理关键点：15,医源性胆管损伤的术中处理（1）,局部修复,-,胆管侧壁伤,边缘整齐,损伤局限,16,医源性胆管损伤的术中处理（1）局部修复16,医源性胆管损伤的术中处理（2）,自体生物瓣修复,-,胆管壁部分缺失,常用材料,胃的浆肌瓣,脐静脉,胃和空肠的浆膜面,带血管蒂的全层胃,胆囊壁,肠瓣,17,医源性胆管损伤的术中处理（2）自体生物瓣修复17,自体生物瓣修复,18,自体生物瓣修复18,医源性胆管损伤的术中处理（3）,胆管端端吻合,局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤,无张力,口径相当,断端健康,缝合细致,T,管不经吻合口,19,医源性胆管损伤的术中处理（3）胆管端端吻合19,肝胆管空肠,Roux-en-y,吻合术,高位损伤、组织缺损较多,黏膜对黏膜,医源性胆管损伤的术中处理（,4,）,20,肝胆管空肠Roux-en-y吻合术 黏膜对黏膜医源性胆管损,有,争议,Strasberg,：,2-3,周,国内多数：,6,月,严律南,（,中国普外基础与临床杂志，,1999,，,6,（,2,）：,115,）,胆管对端吻合,：,6,8,周,生物瓣修复,：,6,月,胆肠吻合：若吻合口小，炎症重,：,6,月,以上，反之,3,月,动物实验：术后,9月,，成纤维细胞停止活动，纤维瘢痕停止生长,胆道支撑留置时间,21,有争议胆道支撑留置时间21,胆管损伤处理的几个注意点,尽最大可能保护胆道的血供,吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线,吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染,22,胆管损伤处理的几个注意点尽最大可能保护胆道的血供22,23,23,副肝管的损伤,合并血管损伤的胆管损伤,两种特殊的医源性胆道损伤,24,两种特殊的医源性胆道损伤24,副肝管是一种常见的胆道解剖学变异,右侧副肝管的出现率为,10%,20%,左侧副肝管的出现率为,0.5%,2.5%,90%,以上位于胆囊三角内,与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切,因此胆囊切除时易损伤副肝管,副肝管的损伤,25,副肝管是一种常见的胆道解剖学变异因此胆囊切除时易损伤副肝,26,26,副肝管损伤的处理,1,、直接夹闭,2,、对端吻合重建，或行胆管空肠,Roux-en-y,吻合术,27,副肝管损伤的处理1、直接夹闭27,对于汇入胆囊底或体的,I,型副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径小于,2mm,，可于术中切断、夹闭,28,对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管,对于汇入胆囊管的,II,型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于,3mm,者,行副肝管修补或副肝管空肠,Roux-en-Y,吻合术。对其直径小于,2mm,者,可直接切断结扎,一般无不良后果。,29,对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。,对于汇入肝总管、胆总管的,III,IV,型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于,3mm,独自引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠,Roux-en-Y,吻合术,胆管内置支撑引流管,30,对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右,血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为,7%,。,在胆管损伤者其发生率可高达,12%19%,，损伤时机在初次手术或二次手术时。,合并血管损伤的胆管损伤,31,血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,Stewart,等报导右肝动脉损伤在,、,型中发生几率较大，在,、,中几率较少,R 6%,R 6%,R 17%,R 35%,R 64%,32,Stewart等报导右肝动脉损伤在、型中发生几率较大，在,术中出血,术后胆道出血,脓肿（包括肝脏、腹腔）,肝脏缺血,肝切除,右肝动脉损伤的并发症,33,右肝动脉损伤的并发症33,对于术中发现合并右肝动脉损伤，是否需动脉重建，目前仍有争论。大部分学者认为右肝动脉损伤并未增加胆管损伤患者的死亡率，也没有降低胆管修复的成功率，所以不强调动脉重建的问题。,34,34,谢谢！,35,谢谢！35,
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