结、直肠与肛管疾病 第九、十、十一节课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,三十七,章,结,直肠与肛管疾病,肛裂,第九节,重点难点,熟悉,了解,掌握,肛裂的,临床表现、诊断和治,疗原则,肛裂的病因,肛裂的手术方式,1.,齿状线下肛管皮肤,全,层裂伤后形成的小溃疡,2.,较常见的肛门良性疾病之一,外科学（第,9,版）,一,、概述,3.,平行,于,肛管纵轴,4.,多见于青中年人,肛 裂,1.,排,硬,便时机械性,损,伤,2.,慢性感染,外科学（第,9,版）,二,、病因,3.,局部血供差,4.,承受压力大,肛 裂,1.,与排便有关的周期性疼痛为其主要临床特征,2.,便时出血：滴血或便纸带血,3.,肛裂三联症：肛乳头肥大、肛裂溃疡、哨兵痔,4.,个别病例可伴有皮下瘘,外科学（第,9,版）,七、临床表现,肛乳头,肛裂溃疡,哨兵痔,肛裂临床表现,肛裂疼痛的特点,诊断：病史特征、,肛裂,三联症,（,皮下瘘）,鉴别诊断：,克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别,外科学（第,9,版）,八,、诊断与鉴别诊断,克罗恩病溃疡,坐浴，通便，止痛,扩肛治疗,手术治疗：肛裂病灶切除术；,内括约肌切断术,外科学（第,9,版）,九,、治疗,肛裂的手术治疗,直肠肛管周围脓肿,第十节,一,、定义,直肠肛管周围软组织或周围间隙发生的急性化脓性,感染并,形成,脓肿,脓肿破溃或切开引流后常形成,肛瘘,肛周脓肿,肛瘘,外科学（第,9,版）,什么是直肠肛管周围间隙？,肛管直肠与其周围肌肉、骨盆、筋膜之间由结缔纤维组织或者脂肪组织填充而成的疏松组织间隙,肛管内外括约肌间隙 （,intersphincteric space,）,肛周皮下间隙（,perianal space,）,坐骨肛管间隙（,ischioanal space,）,骨盆直肠间隙（,pelvirectal space,）,直肠肛管周围,间隙,外科学（第,9,版）,二,、,病因病理,肛腺感染,肛腺感染形成括约肌间隙原发感染病灶，沿着直肠肛管周围组织间隙之间蔓延、扩散，最后在不同的组织间隙形成脓肿,肛腺是肛管周围、开口于肛窦的腺体,肛腺感染灶沿直肠肛管周围间隙播散,外科学（第,9,版）,其他病因,肛周皮肤感染如结核杆菌、真菌等,异物损伤：鱼刺、骨折碎片、刀刺伤等,炎症性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎,恶性肿瘤：直肠癌、淋巴瘤、横纹肌肉瘤等,肛门部手术后：痔、裂、直肠癌等,肛门部放疗后等,.,比例较小，约,10%,三、分类,肛周（皮下间隙）脓肿,坐骨肛管间隙脓肿,骨盆直肠间隙脓肿,肛管括约肌间隙脓肿,黏膜下间隙脓肿,直肠肛管,周围脓肿的位置,外科学（第,9,版）,四,、临床表现,表浅的脓肿：患侧肛周皮肤红肿疼痛，触诊有硬结和压痛，脓肿成熟后可有波动感，可破溃流脓,血,较少出现全身感染,症状,表浅脓肿,外科学（第,9,版）,四,、临床表现,深部脓肿：患侧皮肤持续性胀痛或隐痛，也伴有肛门内钝痛，排便或行走时疼痛加剧；皮肤外观轻微红肿或质硬，较少破溃流脓或波动感；偶有排尿困难或,里急后重,可有全身感染症状：发热、头痛、乏力、纳差，甚至寒战,等,深部脓肿,外科学（第,9,版）,五、治疗,非手术治疗：缓解症状，术前准备,抗感染：选用对革兰阴性杆菌和厌氧菌有效的广谱抗生素,局部中药外敷,口服缓泻剂,穿刺抽脓,脓肿的非手术治疗,外科学（第,9,版）,五、治疗,手术治疗：切开引流术是治疗直肠肛管周围脓肿的标准手术,脓肿切开引流术,外科学（第,9,版）,五、治疗,直肠肛管周围脓肿切开引流术后的二个结局：,完全,愈合（多为非肛腺感染引起的）,切口,不完全愈合，形成肛瘘（最常见，约,70%,）,完全愈合,形成肛瘘,外科学（第,9,版）,五、治疗,如明确为肛腺感染引起的肛管直肠周围脓肿，可考虑进行根治性,手术（肛周脓肿,切开引流术,+,肛瘘瘘管切开,/,切除术）,肛周脓肿的手术治疗,外科学（第,9,版）,肛瘘,第,十一,节,肛管腔与肛周皮肤之间异常的肉芽肿性通道，由内口、瘘管和外口三部分,组成,内口常位于肛窦，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或假性愈合后间歇破溃,发作,一,、定义,肛 瘘,外科学（第,9,版）,二,、病因病理,多数肛周脓肿和肛瘘是同一疾病不同病理阶段。肛周脓肿是急性感染期，肛瘘是慢性感染或,稳定期,其他病因引起的肛周脓肿如果引流不畅或原发病因未治愈，也可以形成慢性期,肛瘘,肛周脓肿,肛瘘,外科学（第,9,版）,三,、肛瘘分类,低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下,低位,单纯性肛瘘：一条瘘管,低位,复杂性肛瘘：多个瘘口和,瘘管,高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上,高位单纯性肛瘘：一条瘘管,高位复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管,外科学（第,9,版）,括约肌间型肛瘘（,70%,）,经,约肌间型肛瘘（,25%,）,括约肌上型肛瘘（,5%,）,括约肌外型肛瘘（,0.5%,）,根据,原发瘘管与肛管,外 括约肌,的关系分类,三,、肛瘘分类,肛瘘分类,外科学（第,9,版）,四、临床表现,肛周脓肿破溃流脓或切开引流手术史,外瘘口不愈合，间断或持续流脓血或黏液,可有粪便或气体漏出,肛门部潮湿、瘙痒、恶臭,间断出现急性肛周脓肿表现,肛瘘临床表现,外科学（第,9,版）,Goodsall,定律,在肛门中间划一横线，如外口位于横线后方或者外口距离肛门的距离大于,3cm,，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处；如外口位于横线前方且外口距离肛门,3cm,以内，瘘管常呈放射状直瘘，内口在对应的肛窦,方位,五、临床查体,Goodsall,定律,外科学（第,9,版）,六、影像学检查,直肠彩超有助于准确定位肛瘘内口,三维彩超,内口位置,直肠彩,超,外科学（第,9,版）,六、影像学检查,肛管磁共振是肛瘘解剖最准确的检查手段,三维成像，高组织分辨率，无创无辐射，准确率最高,肛瘘病灶,外科学（第,9,版）,六、影像学检查,瘘管造影,CT,三维重建,极复杂肛瘘的重要,武器,瘘管造影,CT,三维,重建,外科学（第,9,版）,六、治疗,肛瘘极少自愈,迁延不愈的肛瘘存在癌变风险,不正确的手术治疗会导致极复杂肛瘘形成，肛门功能下降（大便失禁）、肛门畸形等,肛瘘手术是最,令病人烦恼,、外科医生棘手的手术方式之一,手术治疗,肛门功能,疗效,外科学（第,9,版）,六、治疗,手术是肛瘘主要的治愈性手段,手术时应十分注意对肛门功能的保护,没有治愈的条件时，通畅引流是最佳,选择,通畅引流,外科学（第,9,版）,六、治疗,瘘管切开术：适合于低位括约肌间型或经括约肌型肛瘘,瘘管切开术,外科学（第,9,版）,六、治疗,瘘管切除术：适合于低位括约肌间型或经括约肌型肛瘘,瘘管切除术,外科学（第,9,版）,六、治疗,瘘管切除,+,切开挂线术：复杂性肛瘘手术治疗的经典术式,肛瘘外口,肛瘘瘘管切除,经括约肌挂线,瘘管切除,+,切开挂线术,外科学（第,9,版）,六、治疗,保留括约肌的手术方式：,直肠黏膜瓣推移术,经括约肌间瘘管结扎术,肛瘘栓封堵术,纤维蛋白胶注射术,肛瘘镜辅助手术,挂线引流术,外科学（第,9,版）,直肠肛管周围脓肿是指直肠,肛管周围软组织或周围间隙发生的急性化脓性,感染并,形成,脓肿，脓肿,破溃或切开引流后常形成,肛瘘,肛腺感染是直肠肛管周围脓肿形成的最常见病因,直肠肛管周围脓肿主要分为,肛,周（皮,下,间隙）脓肿、坐骨,肛管间隙,脓肿、骨盆,直肠间隙,脓肿、肛管,括约肌间隙,脓肿和黏膜,下间隙脓肿,直肠肛管周围脓肿的治疗方式主要包括非手术治疗和手术治疗；手术治疗包括切开引流术和根治性脓肿切开引流,+,瘘管切开,/,切除术,外科学（第,9,版）,肛管腔与肛周皮肤之间异常的肉芽肿性通道，由内口、瘘管和外口三部分组成,肛瘘的,Parks,分型包括括约肌间型肛瘘、经括约肌型肛瘘、括约肌上型肛瘘和括约肌外型肛瘘四种类型,肛瘘重要的影像学检查包括直肠彩超、肛管磁共振和瘘管造影,CT,三维重建,手术是肛瘘主要的治愈性手段，主要包括瘘管切开术、瘘管切除术、挂线术和各种保留括约肌手术,外科学（第,9,版）,PPT,模板下载：,