医保培训XXXX年

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医保管理与应用培训,医保办,2012年8月,1,第一部分 门诊管理,2,一 明确患者身份,1.市医保（沈阳市医疗保险管理局）,市职工医保 市居民医保,2.省医保（辽宁省社会保险事业管理局）,省职工医保 省工伤保险 省企离休,3.铁路医保（沈阳铁路医保中心）,铁路职工医保 铁路家属医保,4.异地医保,5.新型农村合作医疗,各类别的参保范围不同、保障方式不同、医疗待遇不同。,3,二 门诊就医管理要求,1.病人持卡挂号就医。,2.门诊医生核对人、卡、证、册是否相符。,3.如需退门诊费用，先退费再入院。,4.按照医生权限接诊，凡越权限开具处方或冒名开药者按每次违规处罚500元处理。,5.省企离休患者由专职医生管理，其他科室会诊。如有需要只能开具节假日期间所需药量。,4,三 明确门诊医生所需填表格及注意事项,（收入院）,1.住院首页（身份证号、医保编号、ICD主码）,2.住院患者保险类别确认书,沈阳市医疗保险患者住院告知书,3.及时完整在就医手册上书写入院记录。,4.填写ICD类码住院备案表、沈阳市城镇职工医保门诊统筹手术病种备案表及沈阳市尿毒症透析门诊规定病种备案表，如为本院职工住院需填写辽宁省省直医疗保险参保人员入院审批表以上情况持表经医保办审批后方可收入院治疗。,5.,患者出院后15日内不能以同一病种再次入院。,5,6,第二部分 住院管理,7,一 办理入院常遇到的问题？,1.患者医保IC卡丢失、损坏?,患者先自费入院，患者或家属立即持住院首页、患者身份证原件、复印件（代办者身份证原件、复印件）到医保局办理挂失补卡手续后转医保待遇。,2.患者医保欠费封锁?,患者未按时交纳保险费用不享受住院待遇，需将欠缴金额足额存入盛京医疗保险缴费卡内，沈阳市医保局系统于每月20日后统一扣款，自缴费到帐次月起，享受医疗保险待遇。,3.身份证上的名字与医保卡不符？,自费住院，持住院首页、医保卡、就医手册、身份证原件到沈阳市医保局办理个人信息变更业务后转医保待遇。,8,4.如果办理住院，医院是否把医保卡里的钱扣除？,住院医疗费用的结算和报销，和卡内是否有余额及余额的多少并没有直接的关系。参保人持医保IC卡住院，只要IC卡可以正常使用，即可获得统筹基金的报销待遇。如卡内有余额，可以替代现金支付应由个人负担的自负比例费用,。,5.什么是“门槛费”？,统筹基金的“起付标准”，即通常所说的住院的“门槛费”，指在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费用的一定额度。三级定点医疗机构为市医保、铁路医保800元、省医保600元。,（一年内多次住院，起付标准每次递减15%，但最多不超过2次。）,9,6.恶性肿瘤患者入院要求？,对于以,恶性肿瘤,诊断入院的市医保患者，医生须告知患者持首页到,医保办审核,登记后，再到住院处办理入院手续，否则将影响恶性肿瘤二次住院的患者免起付线政策的执行。省医保以上次出院识别码10528的录入来判定是否减免此次门槛费。,7.什么样的患者不能以医保身份入院？,因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、故意自伤自残等造成伤残及有责任主体的其它意外伤害不能以医保身份住院。,10,8.同一病种十五日内二次入院？,患者出院十五日内因同一疾病需要再次入院，费用由医院自行负担，医保局不在担负。,9.医保管理依据,1）医保,药品,目录,2）医保,诊疗,项目和医疗服务设施项目目录,3）医保ICD,病种,编码目录,包含:医保ICD病种目录类码用于住院；类码为限制住院病种，需要填写备案表方可住院。,医保ICD识别码病种目录,医保ICD手术码病种目录,11,二 病房接诊注意事项,1.经治医生需核对住院患者保险类别确认书患者住院告知书医保就医手册入院记录是否完整。,2.省市医保就医手册、铁保医疗保险证在医生办公室统一管理。,3.经治医生需检查医保就医手册上身份证复印件是否粘贴完整。,4.护士按医保标识要求填写床头卡、一览表。（省保“兰卡”，市保“绿卡”），市医保病房需悬挂公示板。,5.核对本院职工在本院住院和省直无卡人员（如省安全厅人员等），是否填写辽宁省省直医疗保险人员入院审批表，并已送医保办备案。医保办需在三日内传真至省社保局。,12,附表：8,辽宁省省直医疗保险参保人员入院审批表,注：此表在省直参保人员发生住院时，由门诊医师填写后，交门诊部主任审核并（签）章，再报本院医保科（处）审批并盖章后方可入院，由医保科在当日（电传：22839373）报省社会保险事业管理局备案，未按上诉手续办理上报的省直定点医院，省社保局将处以500元处罚。,13,三 参保人员的医疗待遇,医保种类,统筹基金类别,市职工医保,市居民医保,省直医保,在职,退休,在校学生,及未成年居民,成年,及老年居民,在职,退休,统筹基金,“起付标准”,（门槛费）,800元,800元,300元,600元,600元,公务员,补助30%,600元,公务员,补助30%,基本医疗保险,“支付比例”,88%,91%,78%,75%,90%,92%,个人,“自付比例”,12%,9%,22%,25%,10%,公务员,补助75%,8%,公务员,补助75%,统筹基金,“结算标准”,5000元,4755元,4350元,5000元,基本医疗保险,“年内最高支付限额”,10万元,12.5万元,8万元,10万元,大额补助,“年内最高支付限额”,30万元,10万元,30万元,“床位费”,统筹支付标准,20元/天,20元/天,20元/天,20元/天,“预交金”,交付标准,3000元,3000元,3000元,3000元,14,四 诊治过程中需填写的相关表格,1.患者使用部分支付（乙类）或不予支付（丙类）的药品时，应告知患者、争得患者同意并签字认同，填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费,药品认同书,放入病志中保存。,诊治过程中需填写的相关表格,15,附表：4,沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费,药品认同,书,患者姓名：科室：住院号：医保卡号：,16,2.临床应用“,彩超、核磁共振、CT、千元以上医用材料,等乙类诊疗、床费超出报销限额的部分、丙类诊疗时,需填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费,诊疗,项目,认同书,。,诊治过程中需填写的相关表格,17,附表：5,沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者,使用部分自费及自费诊疗项目认同书,患者姓名：,科室：,住院号：,医保卡号：,日期,诊疗项目名称,类,别,自付比例,经治医师,签字,主任,审签,患者或家属,签字,201.03.10,彩超,乙,15%,核磁共振,15%,CT,15%,单价在10002000元,一次性医用材料,30%,单价在2000元以上,一次性医用材料,40%,2010.03.10,单价在3000元以上,一次性医用材料,乙,50%,18,附表：5,沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者,使用部分自费及自费诊疗项目认同书,患者姓名：,科室：,住院号：,医保卡号：,日期,诊疗项目名称,类,别,自付比例,经治医师,签字,主任,审签,患者或家属,签字,2010.03.10,病理报告,丙,100%,可吸收纱布,100%,图文报告,100%,2010.03.10,床费,甲,29.5元/,张,2010.03.10,小血管支架18000元,甲,9000元,19,附表：6,医保乙类诊疗项目自付比例对照表,序号,项目编号,项目名称,统筹段自付比例,大额段自付比例,备注,1,100000000,综合医疗服务类,增加10,增加5,以上各乙类项目先由患者自付一定比例后,再按基本医疗保险规定支付.,（包括：一般医疗服务、一般检查治疗、其他医疗服务项目）,2,200000000,医技诊疗类,增加15,增加7.5,（包括：影像、,超声检查,、核医学、放射治疗、检验、病理）,3,300000000,临床诊疗类,增加10,增加5,（包括：临床各系统诊疗、经血管介入治疗、手术治疗、物理治疗与康复）,另：经血管介入诊疗及冠状动脉搭桥术、冠脉搭桥+换瓣术、非体外循环冠状动脉搭桥术、冠脉搭桥+人工血管置换术、小切口冠状动脉搭桥术、高压氧治疗（CO中毒除外）。,增加15,增加7.5,4,400000000,中医及民族诊疗类,增加10,增加5,（包括：中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医肛肠、中医特殊疗法、中医综合类）,20,附表：10,医保可支付的一次性医用材料自付比例对照表,(乙类卫材）,序号,项目编号,项目名称,统筹段 自付比例,1,510000027,单价在100元（含100元）以下,的一次性医用材料,5%,2,510000028,单价在100元以上-1000元（含1000元）以内,的一次性医用材料,15%,3,510000029,单价在1000元以上-2000元（含2000元）以内,的一次性医用材料,30%,4,510000030,单价在2000元以上-3000元（含3000元）以内,的一次性医用材料,40%,5,510000031,单价在3000元以上,的一次性医用材料,50%,备注：应用以上1000元以上医用材料时需告知患者或家属同意并签字，填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书。,21,附表：11,部分医保不予支付的一次性医用材料对照表,（,丙类,卫材）,22,3.医保患者使用单独支付体内置放材料时，科室需要填写,体内置放材料报表,，送医保办备案。,诊治过程中需填写的相关表格,23,附表：12,单独支付的体内置放材料最高报销限额对照表,序号,项目编号,项目名称,最高支付限额（省市）,统筹段自付比例（省市）,最高支付标准(省企）,1,520000001,心脏起搏器,10000,30%,14285,2,520000002,人工髋关节,16000,30%,22857,3,520000003,人工膝关节,7000,30%,10000,4,520000004,人工肩关节,6500,30%,9286,5,520000005,人工晶体,350,30%,500,6,520000006,人工股骨头,8000,30%,11429,7,520000007,小血管支架,9000,30%,12857,8,520000008,大血管支架,3000,30%,4285,9,520000009,气管支架,2700,30%,3857,10,520000010,食道支架,1700,30%,2428,11,520000011,肠道支架,2900,30%,4142,12,520000012,胆道支架,1000,30%,1428,13,520000013,胰管支架,1400,30%,2000,小血管支架是指实质性器官内血管，包括颅内血管、营养心机的血管、肝脏内血管、肾脏内血管等。,备注：临床在应用上述单独支付体内置放材料时，除要向患者或家属告知自付金额，填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书外，还需填写体内置放材料报表,送医保办备案。,24,25,五 诊治过程中常见问题,1.关于会诊,院内会诊医保甲类，院际会诊医保丙类。,2.关于院内转科,医保局给一个定额。我院转出科室无定额拨付且担负转科时发生的统筹支付金额；定额拨付给转入科室。,诊治过程中常见问题,26,关于转科：,医保患者院内转科备案表,注:此表由转入、转出科室填写后送医保办备案，并用于计算医保超支平衡,对超定额1000元以内的病例,不预计算。,27,3.关于转院,条件：,我院技术或设备条件限制不能诊断解决的疑难病例；危、急、重症病人需转院抢救的疾病；需专科医院治疗的疾病。,（,医大一、盛京、陆总）,（,明确诊断后入院）,填写表格：,沈阳市内定点医院转诊单,辽宁省省直机关事业单位职工医疗保险转诊、转院审批表,诊治过程中常见问题,28,关于转院：,沈阳市内定点医院转诊单,（沈阳市医疗保险患者专用）,29,关于转院,30,4.关于使用乙类限制用药,市医保、省医保、省企离休、铁路医保患者用药均需符合限制用药标准。应有相