酒精性肝病小结

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,酒精性肝病,急诊科 滕绘敏,-12-14,酒精性肝病小结,第1页,酒精性肝病（,alcholic liver disease,ALD,）是因为长久大量饮酒造成中毒性肝损伤，早期表现为肝细胞脂肪变性，进而可发展为酒精性肝炎、肝纤维化，,最终造成酒精性肝硬化。,酒精性肝病小结,第2页,短期,严重酗酒时也可诱发广泛肝细胞损害或肝功效衰竭。本病在欧美国家多见,，近年来,我国发病率也在上升。据我国,一 些,地域流行病学调查发觉成人酒精,性 肝病,患病率为,4%,左右。,酒精性肝病小结,第3页,病因和发病机制,酒精性肝病发生与饮酒量和饮酒连续时间相关。即使造成酒精性肝病酒精消耗量因人而异，普通而言，男性日平均饮酒折合酒精量,20g,，连续,5,年；或,2,周内有,80g/d,大量饮酒史既能够发病。酒精量换算公式为：,酒精,量（,g,）,=,饮酒量（,ml,）,酒精含量（,%,）,0.8,酒精性肝病小结,第4页,饮酒后乙醇主要在小肠上段吸收，其中,90%,以上在肝内代谢。乙醇经过乙醇脱氢酶（,ADH,）、肝微粒体乙醇氧化酶系统（,MEOS,）和过氧化氢酶氧化成乙醛。血中乙醇在低至中浓度时主要经过,ADH,作用脱氢转化为乙醛；血中乙醇在高浓度时，,MEOS,被诱导，在该系统催化下，辅酶,（,NADPH,）与,O,2,将乙醇氧化为乙醛。形成乙醛进入微粒体内经乙醛脱氢酶（,ALDH,）作用脱氢转化为乙酸，后者在外周组织中降解为水合,CO,2,。在乙醇脱氢转为乙醛、再进而脱氢转为乙酸过程中，氧化型辅酶,（,NAD,）转变为还原型辅酶,（,NADH,）,。,酒精性肝病小结,第5页,乙醇,对肝细胞损害机制还未完全说明，可能包括以下各种机制,：,乙醇中间代谢物乙醛是高度反应活性分子，能与蛋白质结合形成乙醛,-,蛋白结合物，后者不但对肝细胞有直接损伤作用，而且能够作为新抗原诱导细胞及体液免疫反应，造成肝细胞免疫反应攻击；,乙醇代谢氧耗过程造成小叶中央区缺氧；,乙醇在,MEOS,途经中产生活性氧对肝细胞损害；,酒精性肝病小结,第6页,乙醇代谢过程消耗,NAD,而使,NADH,增加，造成依赖,NAD,生化反应减弱而依赖,NADH,生化反应增高，这一肝内代谢紊乱可能是造成高脂血症和脂肪肝原因之一；,肝脏微循环障碍和低氧血症；长久大量饮酒者血液中酒精浓度过高，肝内血管收缩、血流降低、血流动力学紊乱、氧供降低以及乙醇代谢氧耗增加，深入加重肝内低氧血症，造成肝功效恶化。,酒精性肝病小结,第7页,新近研究发觉，乙醇在小肠上段吸收同时可使肠腔菌群易位，内毒素产生增加；肝脏库普弗细胞经过表示,CD14,或经过,TLR,诱发,CD14,表示，促使其与内毒素成份脂多糖（,LPS,）结合进而被激活，并经过释放,TNF,激活一系列肝细胞炎症反应。,酒精性肝病小结,第8页,酒精性肝病发生危险原因有：,饮酒量及时间：,多数认为空腹喝酒、喝混合酒易患酒精性肝病；,遗传易感原因：,被认为与酒精性肝病发生亲密相关，但详细遗传标识还未确定；,性别：,一样乙醇摄入量女性比男性易患酒精性肝病，与女性体内,ADH,含量较低相关；,酒精性肝病小结,第9页,合并其它肝病：,可增加酒精性肝病发生危险性，并可使酒精性肝损害加重,；,继发性营养不良：,长久饮酒者对胆碱、维生素,A,、,B,、,E,、叶酸以及硒等一些微量元素需求量增加，又因为长久饮酒者多不能保持正常饮食结构，常由其它营养物质缺乏。继发性营养物质缺乏可使肝细胞耐受酒精毒性 能力下降，更易出现肝损伤。,酒精性肝病小结,第10页,病理,基本病理改变为大泡性或大泡性为主伴小泡性混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。,酒精性肝病小结,第11页,一、酒精性脂肪肝,轻者散在单个肝细胞或小片状肝细胞受累，主要分布在小叶中央区，深入发展呈弥漫分布。肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整。依据脂肪变性范围可分为轻、中和重度。,酒精性肝病小结,第12页,二、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化,肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明小体为酒精性肝炎特征，严重时可出现融合性坏死和（或）桥接坏死。窦周,/,细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化，可扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛门管区星芒状纤维化，严重出现局灶性或广泛桥接纤维化。,酒精性肝病小结,第13页,三、酒精性肝硬化,肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大致为小结节肝硬化。依据纤维间隔有否界板，分为活动性和静止性。,酒精性肝病小结,第14页,临床表现,因饮酒方式、个体对乙醇敏感性以及肝组织损伤严重程度不一样而有显著差异。症状普通与饮酒量和酗酒时间长短相关，许多患者可在长时间内没有任何症状。,酒精性肝病小结,第15页,（一）酒精性脂肪肝,常,无症状或症状轻微，可有乏力、食欲减退、右上腹胀痛或不适。肝脏有不一样程度肿大。,酒精性肝病小结,第16页,（,二）酒精性肝炎,症状和体征差异较大，与组织学损害程度相关。常发生在近期大量饮酒后，出现全身不适、食欲减退、恶心呕吐、乏力、腹泻、肝区疼痛等症状。可有低热、黄疸、肝肿大并有触痛。严重者可并发急性肝功效衰竭表现。,酒精性肝病小结,第17页,（三）酒精性肝硬化,临床表现与其它原因引发肝硬化相同，以门脉高压为主要表现，可伴有其它器官慢性酒精中毒临床表现。,酒精性肝病小结,第18页,试验及辅助检验,（一）血液检验,部分酒精性肝病患者外周血白细胞增高、约,3/4,患者平均红细胞容积增大；血清,AST,、,ALT,在酒精性脂肪肝时可正常或略有升高，而在酒精性肝炎时常显著增高，但普通不,500U/L,，且以,AST,升高更显著；,AST/ALT,常,2,，不然，应考虑是否合并有其它原因引发肝损害。,GT,、,ALP,、,GDH,可升高，以,GT,升高更为显著。,酒精性肝病小结,第19页,血胆红素和凝血酶原时间可被用于评价酒精性肝炎严重程度，现在惯用,Maddrey,判别函数（,DF,）即,4.6,凝血酶原时间,-,对照值,+,血清总胆红素（,mg/dl,），当,DF32,时，提醒患者预后不良，近期死亡率高。另外，血浆白蛋白水平也是评价肝功效主要指标。血清尿酸、甘油三酯、,-,球蛋白可升高；血清糖缺点转铁蛋白（,CDT,）水平升高是酒精性肝病比较特异而又敏感指标，但当前还未在临床普遍应用，联合检测有利于诊疗酒精性肝病。,酒精性肝病小结,第20页,影像学检验,超声检验可见肝实质脂肪浸润改变，多伴有肝脏体积增大。,CT,平扫检验可准确显示肝脏形态改变及分辨密度改变。脂肪肝密度显著降低，肝脏与脾脏比值密度,5,年，折合酒精量男性,40g/d,，女性,20g/d,，或,2,周因有大量饮酒史，折合酒精量,80g/d,。但应注意性别、遗传易感性等原因影响。,2.,临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲减退、乏力、体重减轻、黄疸等；伴随病情加重，可有神经精神症状及蜘蛛痣、肝掌等。,3.,血清学检验,AST,、,ALT,、,-GT,、,TBIL,、,PT,、,CDT,和,MCV,等指标升高，禁酒后这些指标可显著下降，通常,4,周内基本恢复正常；,AST/ALT 2,，有利于诊疗。,酒精性肝病小结,第25页,4.,肝脏超声波或,CT,检验有经典表现。,5.,排除嗜肝病毒感染、药品和中毒性肝损伤等。,符合第,1,、,2,、,3,项和第,5,项或第,1,、,2,、,4,项和第,5,项可诊疗为酒精性肝病；仅符合第,1/2,项和第,5,项可疑诊为酒精性肝病。,酒精性肝病小结,第26页,三、分型,符合酒精性肝病临床诊疗标准者，其临床分型诊疗以下：,1.,轻度酒精性肝病 血清生化、肝脏影像学和组织学病理学检验基本正常或轻微异常。,2.,酒精性脂肪肝 影像学诊疗符合脂肪肝标准，血清,ALT,、,AST,可轻微异常。,3.,酒精性肝炎 血清,ALT,、,AST,或,-G,T,升高，可有血清,TBIL,增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功效衰竭或上消化道出血，可伴有内毒素血症。,酒精性肝病小结,第27页,4.,酒精性肝纤维化 症状及影像学无特殊。未做病理检验时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物（透明质酸、,型胶原、层粘连蛋白）、,-GT,、,AST/ALT,、胆固醇、载脂蛋白,2A1,、,TBIL,、铁蛋白等改变，这些指标比较敏感，应联合检测。,5.,酒精性肝硬化 有肝硬化临床表现和血清生物化学指标改变。,酒精性肝病小结,第28页,四、判别诊疗,本病应与非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、药品性肝损害、本身免疫性肝病等其它肝病及其它原因引发肝硬化进行判别。,酒精性肝病小结,第29页,治 疗,一、戒酒,戒酒,是治疗酒精性肝病关键。戒酒,4,6,周可使酒精性脂肪肝恢复正常，也可使酒精性肝炎临床,症状、肝功效及血清转氨酶乃至病理学改变逐步减轻，在彻底戒酒后甚至可完全恢复。即使戒酒难以逆转肝硬化病理改变，但能够提升肝硬化患者存活率。能够专心理疗法或用阿坎酸等药品辅助戒酒。若出现酒精戒断症状时可减量应用安定类等药品。,酒精性肝病小结,第30页,二、营养支持,长久酗酒者，常由继发性营养不良存在，在戒酒基础上，应给予高热量、高蛋白、低脂饮食，并补充各种维生素（维生素,B,、,C,、,K,及叶酸等）。但如有肝性脑病表现时应限制蛋白质摄入量。,酒精性肝病小结,第31页,三、药品治疗,单纯戒酒可使酒精性脂肪肝恢复正常，戒酒配合主动药品治疗也可使酒精性肝炎恢复，肝纤维化得到改进，并可降低肝功效衰竭死亡率。,酒精性肝病小结,第32页,1.,糖皮质激素,即使多年来对其疗效尚存在争议，但到当前为止多数临床研究表明糖皮质激素对重型酒精性肝炎有效，可降低死亡率。其主要机制是经过抑制,NF-,K,B,转录活性进而抑制以,TNF,为主各种炎症因子转录，抑制肝细胞炎症反应。,2.,己酮可可碱,主要适合用于酒精性肝炎尤其是存在并发张严重酒精性肝炎患者，与糖皮质激素联合应用可提升疗效。,酒精性肝病小结,第33页,3.,抗氧化剂,补充外源性谷胱甘肽及其前体药品,S-,腺苷蛋氨酸、,N-,乙酰半胱氨酸可增加肝细胞内谷胱甘肽含量，有利于改进肝细胞抗氧化能力，促进肝细胞修复。另外因为抗氧化关键酶,过氧化物歧化酶（,SOD1,和,SOD2,）活性依赖于微量元素锰和锌，谷胱甘肽依赖于硒，而辅酶,Q,又可直接去除自由基，故补充抗氧化维生素及微量元素也有利于改进机体抗氧化能力。,酒精性肝病小结,第34页,4.,磷脂酰胆碱,多烯磷脂酰胆碱可稳定肝窦内皮细胞膜和肝细胞膜，降低脂质过氧化，减轻肝细胞脂肪变性及其伴随炎症和纤维化。,5.,美他多辛,参加谷胱甘肽合成和降解代谢通路，可加速乙醇从血清中去除，有利于改进酒精中毒症状和酒精性肝损害恢复。,酒精性肝病小结,第35页,四、肝移植,Child-Pugh C,级酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒,3,6,个月，而且无其它脏器严重酒精性损害。,酒精性肝病小结,第36页,中医治疗,酒精性肝病分为早期、中期、晚期，分别为伤酒、酒癖、酒臌。,日常,而言，酒精性脂肪肝、酒精性肝炎可按伤酒、胁痛、酒癖等论,治；,而,酒精性肝硬化则属于酒癖、酒臌等病证。,酒精性肝病小结,第37页,1,、早期：,多,属伤酒阶段。,症见脘腹胀满或胀痛，纳谷不馨，噫气酸臭，吞酸气急或胁下积块，质地柔弱等。,此期属实属热，以气滞、血瘀、湿阻为主，病位多在肝胃。,辨证分型可分为肝胃郁热与肝郁痰阻。,酒精性肝病小结,第38页,1,、证,属,湿热内蕴,者，治宜清热利湿，方用茵陈蒿汤合龙胆泻肝丸，药用茵陈、栀子、大黄、金钱草、龙胆草、柴胡,、泽泻、生地,、当归、车前子,等。,2,、证,属,肝胃郁热,者，治宜疏肝和胃、清热化湿，方用丹栀逍遥散合左金丸，药用丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术,、薄荷,、黄连