不良事件管理专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,2018/6/23,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,不良事件管理,质控科 周富花,不良事件管理专家讲座,第1页,不良事件管理制度,不良事件上报,流程图,不良事件汇报表,主要学习内容,不良事件管理专家讲座,第2页,最大程度,地搜集与本院安全相关信息，经过数据汇总、分析研究，及时发觉医院运行中安全隐患和微弱步骤，把握医院质量安全运行整体趋势和动态，传输安全信息，分享经验教训，为医院质量改进与患者安全管理提供决议性支持,。,目标及意义,不良事件管理专家讲座,第3页,不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何影响病人安全、诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。,概,念,不良事件管理专家讲座,第4页,分级,：不良事件按其严重程度分为4个等级：,级警讯事件，指非预期死亡、或非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失、严重物理性或精神性伤害，以及由此产生危险。包含发生以下事件：,不良事件分级,不良事件管理专家讲座,第5页,1,.错误手术部位、错误操作、错误手术病人；2.院内感染暴发；3.慢性病或致命性疾病、输血或血制品引发传染病；4.非计划重返手术室；5.重大麻醉事故，包含中深度镇静；6.严重药品不良反应；7.确定严重输血反应；8.医用气体重大事故；9.重大火灾；10.电梯重大事故；11.压力容器重大事故；,12,.婴儿被盗或者抱错/老年病人走失；1,3,.正常分娩母婴意外伤害事件；1,4,.院内人员自杀（病人、员工、实习生等流感人员自杀）或者他杀；1,5,.强奸病人和员工遭外来人员攻击；1,6,.严重用药错误。,不良,事件分级,不良事件管理专家讲座,第6页,级不良后果事件，或对病人机体与功效造成损害事件。,级未造成后果事件，即使发生了错误事实，但未造成不良后果，或未给病人机体与功效造成任何损害。,级靠近错误事件（隐患事件），发觉缺点或错误，未形成事实。,不良,事件分级,不良事件管理专家讲座,第7页,按照医疗不良事件发生原因及过失大小,分为,两类：,普通,医疗不良,事件,重大,医疗不良,事件,不良,事件,分,类,不良事件管理专家讲座,第8页,（,1）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因为诊疗、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害事件。,（,2）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因试验检验器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害事件。,1.符合,以下条件之一者，为普通医疗不良事件：,不良事件管理专家讲座,第9页,（3）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害事件。,（4）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够注意义务而造成或未造成患者人身损害事件。,（5）医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人知情同意权，使医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件。,（6）设施存在缺点，未能尽到足够安全义务造成不良事件。,1.符合以下条件之一者，为普通医疗不良事件：,不良事件管理专家讲座,第10页,（1）擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机。,（2）诊治中碰到明知复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师指导,私自处理;或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师汇报后不及时处理。,（3）手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内。,（4）麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情改变,。,2,、,符合,以下条件之一者,为重大医疗不良事件：,不良事件管理专家讲座,第11页,（5）因不恪守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药品,或违反药品配伍禁忌,或不按要求做药品过敏试验。,（6）护理中不按要求交接班,不恪守医嘱,不严格执行查对等制度,违反操作规程。,（7）不认真执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程,供给器械、敷料、药品不符合消毒要求。,（8）检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血；漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程延误治疗。,（9）不按医疗标准,滥用毒麻限剧药品,不见病人乱开药、开错药。,2,、,符合,以下条件之一者,为重大医疗不良事件：,不良事件管理专家讲座,第12页,1.,病人辨识事件：诊疗过程中病人或身体部位错误（不包含手术病人或部位错误）。,2.,医疗技术检验事件：检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引发不良事件。,3.,手术事件：手术、麻醉工程中不良事件。手术治疗中神经损伤、开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内事件。麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情改变。,4.,医疗处置事件：诊疗、治疗、技术操作不妥等引发不良事件。,按照医疗不良事件发生详细内容，详细分为,22,类：,不良事件管理专家讲座,第13页,5,.,基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约束带固定、不适当约束或执行合理约束造成不良事件、烧烫伤事件等。,6.,呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。,7.,管路事件：静脉滴注漏（渗）、管路滑脱（断裂、堵塞）、自拔、连接错误等。,8.,院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。,9.,药品事件：医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应、药品过敏等相关不良事件。,10.,特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；,按照医疗不良事件发生详细内容，详细分为,22,类：,不良事件管理专家讲座,第14页,11.,医疗设备事件：设备故障造成不良事件。,12,.,公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物品、有害物质外泄等相关事件。,13.,治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。,14.,伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。,15.,患者不满：患者或家眷对工作人员不满,。,16.,非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。,按照医疗不良事件发生详细内容，详细分为,22,类：,不良事件管理专家讲座,第15页,17,.,医疗沟通事件：因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件，包含检验检验结果判读错误或沟通不良。,18.,不作为事件：医疗护理工作中已经发觉问题，但未及时处理造成不良事件。,19.,医疗器械事件：内固定断裂、松动等。,20.,医护安全事件：包含针刺、锐器刺伤、接触化疗药品、传染病等造成损害不良事件；,21.,输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不妥引发相关不良事件,。,22,.,其它事件：非上列之异常事件。,按照医疗不良事件发生详细内容，详细分为,22,类：,不良事件管理专家讲座,第16页,遵照,早,发觉,、,早,汇报,标准,。,汇报标准,不良事件管理专家讲座,第17页,（一,）汇报人在发生或发觉,、级不良事件，应该主动采取预防损害扩大有效办法，同时在,10,分钟内电话或网络（暂未开通）向所在科室责任人汇报；科室责任人应在处理事件同时先口头上报管理部门，对警讯事件科室责任人上报管理部门同时向质控科（非行政班时间及法定节假日汇报医院总值班（电话：,18329519081,）、分管院长或院长汇报。所在科室或部门必须于2,4,小时内填写不良事件表，分析上报对口部门。,汇报时限,及要求,不良事件管理专家讲座,第18页,（二）汇报人在发生或发觉、级不良事件，应在,48,小时内填写不良事件表，分析上报对口部门。,汇报时限,及要求,不良事件管理专家讲座,第19页,医院内各部门（科室）和医务人员、行政、后勤等工作人员，均可上报,；,不良事件,汇报人,不良事件管理专家讲座,第20页,1.服务及医德医风方面不良事件报党办；（电话：09153916978）,2.医疗不良事件上报医务科；（电话：09153916977）,3.护理不良事件上报护理部；（电话：09153912182）,4.院感不良事件上报感控科；（电话：09153912182）,5.药品不良事件上报药剂科；（电话：09153916984）,6.器械不良事件上报设备科；（电话：13772236262）,7.后勤保障不良事件上报总务科；（电话：09153919096）,8.治安不良事件上报总务科；（电话：09153912185）,分,口上报，集中,管理,不良事件,汇报管理,部门,不良事件管理专家讲座,第21页,（一）电话汇报,：,发觉、级不良事件,，在,10,分钟,内，电话,上报科主任、护士长及对口,部门。,汇报,形式,不良事件管理专家讲座,第22页,（二）书面汇报,：,发生,、级不良,事件,24,小时内,，按,要求填写不良事件汇报表，打印一式两份，一分科室留底，一份上报对口部门,。,发生,、级不良事件后,48,小时内,，按,要求填写不良事件汇报表，打印一式两份，一分科室留底，一份上报对口部门。,汇报,形式,不良事件管理专家讲座,第23页,（三）网络直报：发生不良事件后,10,分钟内，当事人或其它发觉人员可经过院内不良事件直报系统上报对口部门。（暂未开通）,汇报,形式,不良事件管理专家讲座,第24页,（,一）汇报者：在要求时间内，按要求要求上报；,（,二,）相关科室,：,科室,责任人为不良,事件汇报,及,管理,第一,责任人,；,除按要求上报外，对科内不良事件进行调查和处理，分析原因，提出并落实改进办法，消除不安全隐患。,要 求,不良事件管理专家讲座,第25页,（三,）职能部门,：,进行,本部门,不良,事件调查和分析，提出改进,提议,反馈给科室,，跟踪,改进,结果,；,每个月,进行汇总、分析评价，提出改进办法上交质控,科。,各,职能科室,每个月5日前,，,提出,奖惩,提议报,质控科,。,要 求,不良事件管理专家讲座,第26页,（四）质控,科,：,1,.,负责不良,事件搜集、汇总、评价等管理工作；,2,.,对医院不良事件进行筛查，初步分析，展现问题，将信息反馈相关职能部门，督促落实情况，评价改进效果；,3,.,每个月总结不良事件，实施数据分析，针对不良事件包括到系统问题或异常改变趋势，协同对口部门进行深入分析，公布不良事件分析汇报，为医院管理提供决议依据。,要 求,不良事件管理专家讲座,第27页,（一）奖励要求,1.月奖（勉励奖）,：,主动,汇报、级不良事件汇报者,，每,报一件III级20元、级10元奖励,，奖励对象为首先上报不良事件人。,2六个月奖（质量改进优异项目,奖）：,3.,年度奖：,奖,励,办法,不良事件管理专家讲座,第28页,1.发生级不良事件，当事人未马上上报科主任或护士长，扣当事人500元，科,主任,、护士长,未,马上向对口部门或院领导汇报，扣科,主任,、护士长,200,元,。,发生,级不良事件，当事人未马上上报科主任或护士长，扣当事人,200,元，科,主任,、护士长,未,马上向对口部门或院领导汇报，扣科,主任,、护士长,50,元,。,对,发生、级不良事件，当事人未在要求时间内上报，扣当事人100,元,，科主任、护士长受连带责任扣,50,元,。,处罚,要求,不良事件管理专家讲座,第29页,2,.未,在要求时间内规范填写不良事件汇报表，未在30天内,进行,原,因,分析，扣责任科室,100,元。,3,.,发生,不良事件对口,部门或科室，未在要求时间内对事件进行调查、分析、上报、落实改进办法及跟踪改进效果，扣除对口部门或科室责任人,100,元。,处罚,要求,不良事件管理专家讲座,第30页,本,制度自下发之日起,执行,，,以前,下发相关制度同时,废止,。,不良事件管理专家讲座,第31页,汉滨区第三人民医院不良事件上报流程图,不良事件管理专家讲座,第32页,不良事件管理专家讲座,第33页,汇报日期：,年,月,日,时,分,事件发生日期：,年,月,日,时,分,汉滨区第三人民医院不良事件汇报表,不良事件管理专家讲座,第34页,不良事件管理专家讲座,第35页,不良事件管理专家讲座,第36页,不良事件