[优选文档]危重病人血糖监测与控制PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,L/O/G/O,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人血糖监测与控制,血糖,血浆中的葡萄糖称血糖,其浓度的正常值一般在,3.9-6.1mmol/L,(80,120,mg/dL),血糖基础知识,血,糖,的,来,源,食物中糖类的消化、吸收,肝糖原分解,非糖物质转化,血,糖,升,高,血,糖,的,去,路,氧化分解成二氧化碳和水，并释放能量,合成肝糖原、肌糖原,转化成脂肪、某些氨基酸等,血,糖,降,低,血糖基础知识,B,细胞,分泌,胰岛素,作用,促进细胞摄取葡萄糖并：,（,1,）促进葡萄糖氧化分解,（,2,）促进,葡萄糖,合成糖原,（,3,）促进,葡萄糖,转化为脂肪等非糖物质,胰岛素还能够抑制肝糖元的分解和非糖物质转化为葡萄糖,A,细胞,胰高血糖素,作用,促进肝糖原分解及一些非糖物质转化为葡萄糖（使血糖水平升高）,分泌,血糖调节,危重病人的血糖有变化吗？,为什么？,4u iv Bolus,4u/hr 泵入维持,哪些因素会造成监测结果不准确,危重病人的血糖有变化吗？,血糖应该控制在什么样的水平?,氧化分解成二氧化碳和水，并释放能量,内源性糖生成增加：糖异生增加,2001年比利时鲁文大学的Van den Berghe 教授提出了强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在4.,肝糖原分解 糖的生成速率,重症患者的轻中度低血糖与病死率相关,血糖越低、病死率越高。,1第一次使用新购买的血糖仪,血糖基础知识,4u iv Bolus,4u/hr 泵入维持,哪些因素会造成监测结果不准确,重症患者与血糖相关的 死亡风险不只是高血糖,瓶装试纸开封后有效期为3个月,机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（SHG）即是其中之一。,促进细胞摄取葡萄糖并：,应激性高血糖（,SHG,）,机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现的非特异性全身反应称为应激。,机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（SHG）即是其中之一。,SHG,WHO认为：无糖尿病史患者入院后随机测量2次以上空腹血糖6.9 mmol/L，或随机血糖11.1 mmol/L，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。,区别：,糖尿病或糖调节异常的患者，糖化血红蛋,白,(HbAlc),增高，而应激性高血糖的,HbAlc,不高。,哪些因素会造成监测结果不准确,脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。,（3）为达到并维持控制危重患者的血糖,首选微量泵输注胰岛素;,糖去路受阻：胰岛素抵抗,下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋，促分解激素,胰岛素还能够抑制肝糖元的分解和非糖物质转化为葡萄糖,（1）促进葡萄糖氧化分解,低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。,（4）为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测,内源性糖生成增加：糖异生增加,血糖应该控制在什么样的水平?,有研究认为血糖持续时间和血糖的高低程度同预后相关,葡萄糖利用降低,由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变,测试区的清洁：擦拭时不用酒精或其它有机溶剂，以免损坏仪器。,高血糖对病人预后的影响,ICU应用短效胰岛素控制血糖指南,1 mmol/L之间，改为每4小时一次；,危重病人高血糖的机理,由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变,内源性糖生成增加：糖异生增加,糖去路受阻：胰岛素抵抗,葡萄糖利用降低,应 激,下丘脑一垂体一肾上腺轴,(HPA),过度兴奋，,促分解激素,糖异生,肝糖原分解,糖的生成速率,肌糖原分解,胰岛素分泌相对,胰升糖素,/,胰岛素比例失调,危重病人高血糖的机理,由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变,内源性糖生成增加：糖异生增加,糖去路受阻：胰岛素抵抗,葡萄糖利用降低,1,、胰岛素分泌相对性的减少,2,、胰岛素抵抗,(IR,）,3,、,外周组织对糖的利用障碍,SHG,肾上腺糖皮质激素、去甲肾上腺素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素分泌增多,靶细胞对胰岛素,的反应性降低,对血管系统的危害,对水、电解质的危害,对神经系统的危害,对免疫系统的危害,SHG对机体的影响：,对代谢系统的危害,高血糖增加患者的感染机会,高血糖组,正常血糖组,74例烧伤无糖尿病患者,高血糖组,正常血糖组,2467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较,高血糖对病人预后的影响,从多动物、人的实验均证明高血糖同病人的预后密切相关,有研究认为血糖持续时间和血糖的高低程度同预后相关,有人认为创伤、感染后48小时内的血糖水平同预后关系密切,面临问题？,血糖应该控制在什么样的水平,?,如何来控制血糖？,21,世纪重症医学领域的重大发现,重症医学,脓毒症集束化治疗,脓毒症休克早期目标治疗,ARDS,新通气策略,强化胰岛素治疗,CRRT,免疫营养,强化胰岛素治疗？,2001,年比利时鲁文大学的,Van den Berghe,教授提出了强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在,4.4-6.1mmol/L,（,80-110 mg/dl,）降低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（,ICU,）患者病死率由,8%,降至,4.6%,。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一。,重症患者与血糖相关的 死亡风险不只是高血糖,高血糖,低血糖,血糖波动,死亡风险,低血糖对脑的主要影响,脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖,6g,。,低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。,最新研究表明,:,重症患者的轻中度低血糖与病死率相关,血糖越低、病死率越高。,低血糖发生后,10,分钟左右血糖升高,要及时捕捉低血糖瞬间！,低血糖危害,重症患者与血糖相关的 死亡风险不只是高血糖,高血糖,低血糖,血糖波动,死亡风险,当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖。,血糖波动大的危害,泵治疗和多次胰岛素皮下,注射血糖控制比较,血糖比较,72h,0,50,100,150,200,250,300,350,400,Glucose Concentration(mg/dl),12:00,Midnight,12:00,Midnight,12:00,Midnight,8:00AM,4:00PM,8:00AM,4:00PM,8:00AM,MDI,CSII,低血糖,血糖控制,胰岛素治疗的关键良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡,（1）对于持续性高血糖的治疗，阈值,不应高于10.0 mmol/L,，就应开始胰岛素治疗;,（2）对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在,7.810.0 mmol/L,；,（3）为达到并维持控制危重患者的血糖,首选,微量泵输注胰岛素,;,（,4,）为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者很有必要,频繁进行血糖监测,危重患者高血糖治疗的新指南,ICU,应用短效胰岛素控制血糖指南,一、初始剂量：,初测血糖值（,nmol/L,）,胰岛素用法,6.112.2,2,u iv Bolus,2u/hr,泵入维持,12.215.9,4,u iv Bolus,4u/hr,泵入维持,15.933.3,6,u iv Bolus,4u/hr,泵入维持,33.3,10,u iv Bolus,6u/hr,泵入维持,ICU,应用短效胰岛素控制血糖指南,二、血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.16.1,mmol/L,之间，改为每4小时一次；,对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在4.77.7,mmol/L,之间，改为每4小时一次。,ICU,应用短效胰岛素控制血糖指南,三、胰岛素泵入维持剂量的调整,血,糖,胰岛素,泵入速率（,u/hr,）,经典方案,加强方案,2.23.3,停用,停用,3.44.4,0.5,0.1,4.56.1,不变,不变,6.26.7,0.1,0.5,6.87.7,0.5,1.0,7.8,1.0,2.0,知道末梢血糖监测的注意要点吗？,哪些因素会造成监测结果不准确,哪些因素会造成监测结果不准确,瓶装试纸开封后有效期为,3,个月,血糖仪要定期检查、清洁、校准。,测试区的清洁：擦拭时不用酒精或其它有机溶剂，以免损坏仪器。,正确的清洁方法,用棉签或软布蘸清水擦拭，再用干棉签擦干。,血糖仪需要校准的情况：,1,第一次使用新购买的血糖仪,2,使用新一批试纸条时,3,当怀疑血糖仪或试纸条出现问题时,4,当测试结果未能反映出您感觉的身体状况时,5,血糖仪严重摔跌后,6,每,6,个月与检验科进行一次结果比对,感谢观看,