危重病人护理.

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重病人抢救及护理,危重症通常指病人的脏器功能衰竭包括“六衰”，衰竭的脏器越多说明病人病情越危重（两个以上称为多脏器功能衰竭,MODS,）,而最危重的莫过于心脏骤停。,1.,脑功能衰竭,:,如昏迷、脑水肿、脑疝、脑死亡,2.,各种休克,:,由于各种原因引起的循环功能衰竭，最终共同的表现为有效血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,一、,六衰,3.,呼吸衰竭,:,包括急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果可分为型呼吸衰竭（单纯低氧血症）型呼吸衰竭（单纯低氧血症伴有二氧化碳潴留）,4.,心力衰竭,:,急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰、泵衰竭（心源性休克）等。,5.,肝功能衰竭,:,表现为肝昏迷包括急性肝坏死和慢性肝硬化,6.,肾功能衰竭,:,分为急性和慢性,二、有生命危险的,五大,危急重症表现,1.,窒息和呼吸困难,2.,大出血及休克（短时间内出血大于,800ml,）,3.,心悸,4.,昏迷,5.,正在发生的死亡（心脏停搏不能超过,8-10,分钟）,三、快速识别危急重症,1.,要点生命八征,:T,、,P,、,R,、,BP,、,C,（神,志）、,A,（瞳孔）、,U,（尿量）、,S,（皮,肤黏膜），通过对生命八征的重点检查,来快速识别病人是否属于危急重症。,2.,危急重症的医学特点,（,1,）突发性,-,不可预测、病情难辨多变,（,2,）救命第一,-,先稳定病情再弄清病因,（,3,）时限紧迫,-,病情进展性、预后差应争分夺秒、强化时间观念、赶在“时间窗”内尽快实施目标急救,（,4,）注重器官功能,-,防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,（,5,）易并发合并症,当心脏停搏后，身体出现循环性缺氧。,各个脏器耐受缺氧的能力差别很大，以下,是各器官出现组织损害心脏停搏的时间。,大脑,：,4,6,分钟；,小脑,：,10,15,分钟；,延髓,：,20,25,分钟；,心肌,和肾小管细胞,：,30,分钟；,肝细胞,：,1,2,小时。,要避免这些器官出现严重的损害，应,当在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有,效地血液灌注。,四、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者必须先“,开枪,”,再“,瞄准,”即先,判断,但暂不诊断；先,对症,但暂不对因；先,救命,但暂不治病；,遵循先,“,救人,”,然后再,“,治病,”,而不,遵循,治病救人的常规,有生命危险的危急重症表现采取的应急措施：,呼吸困难,-,端坐位,-,立即开放气道（体位、简易呼吸器、气管插管）,-,给予有效吸氧（鼻导管、面罩）,大出血,-,头偏一侧,-,立即彻底止血,-,建立有效的静脉通路,-,快速扩容补液,心悸,-,端坐位,-,给予有效吸氧（鼻导管、面罩）,-,建立有效的静脉通路,昏迷,-,立即开放气道（体位、简易呼吸器、气管插管）,-,给予有效吸氧（鼻导管、面罩）,-,建立有效的静脉通路,濒死状态,-,立即呼救仰卧位,-,徒手心肺复苏,-,除颤,+,复苏药物,适用于任何危急重症患者的五项措施,体位,-,仰卧位、侧位、端坐位,开放气道,-,保持呼吸道通畅,有效吸氧,-,鼻导管、面罩、气管插管、气管切开,建立静脉通道,-,满足通畅可靠的条件,纠正水电酸碱失衡,-,多选用平衡液和糖水,适用于任何危急重症患者的急救流程,判断,+,气道,快速判断确定病人昏迷后开放气道,呼吸,有效给氧,+,人工呼吸器,循环,心脏（心力,+,心律,/,率）,+,血管（有无出血）,+,血液（量、质）,评估,抢救过程中不断检查各脏器,+,心电监护,+,生命体征,+SPO,2,仅适用于心肺复苏时的急救流程,2010,版心肺复苏指南将,A-B-C,顺序更改为,C-A-B,即：,C,胸外按压,A,开放气道,B,人工呼吸,各种支持疗法与高级手段,呼吸支持,-,呼吸机、人工肺,循环支持,-,强心、抗休克、血管活性药、抗心,律失常药,脑功能支持,-,降颅压、降颅温,肾功能支持,-,血液滤过、血液净化,肝功能支持,-,人工肝、保肝药,五、通过对所谓的生命八征的重点检查，来快速识别病人是否属于急危重症的六衰范畴。,有关急危重症的处理请记住最重要的思路是,先,救人,再,治病,；采取最基本的五项首要急救措施；适用于任何急危重症的抢救流程；仅适用于心肺复苏的抢救流程；各种脏器支持疗法和高级手段。,六、要想提高抢救成功率，除了以上总结,的敏捷果断的处理外，严密的组织管理结构,也不可缺,1.,立即指定抢救负责人，组成抢救小组,2.,制定抢救方案,3.,做好查对工作及抢救记录,4.,完备的抢救器械和药品（呼吸机的准备、简易呼吸器的准备）,5.,及时清理抢救药品及物品，保持环境,整洁有序,不凌乱,6.,抢救物品五定原则：,定,数,量品种；,定,点,放置；,定,人,管理；,定,期,消毒；,定期检,查,维修,七,、危重病人护理,1.,严密观察病情变化随时做好抢救准备,2.,保持呼吸道通畅（,开放气道、,深呼吸、扣背）,3.,加强基础护理（眼睛护理、口腔护理、皮肤护理做好六洁、四无,、,）,4.,肢体功能锻炼,5.,营养和水分（肠内、肠外营养）,6.,呕吐、排泄护理（尿管护理、腹泻护理）,7.,各种管路护理（深静脉置管、,PICC,、呼吸机管路、尿管、动脉置管、三腔二囊管、腹腔引流管、胸腔闭式引流、持续血滤护理、,T,管,、漂浮导管,等等）,8.,安全护理（床挡、约束带、意外脱管）,9.,脑部护理（颅脑降温仪）,10.,心理护理,肠内营养护理：,输注营养前检查营养管的,位置,及,通畅性,采取匀速持续,滴注,的方式,营养液的,温度,检查,胃潴留,口腔护理,操作,卫生,中心静脉导管,作用：,输入药物、液体、,TPN,、监测,CVP,护理：,导管维护,换药,穿刺部位,观察,保持,通畅,定时,冲管,监测,CVP,人工气道护理：,建立,固定,加温湿化,气囊管理,吸痰,胸腔闭式引流管：,适应症：,各种原因导致,气胸、血胸、脓胸、,乳糜胸,等,放置位置：,排气时,锁骨中线第,2,肋间,排液时,腋中线第,7,、,8,肋间,腹腔引流管,腹腔引流管是患者行腹部手术时，医生根据,手术需要在腹腔内手术野的,下方,放置橡皮引流管，,目的是将术野处的渗出液从腹腔内利用,压力高向,压力低,处流的原理,，,将引流液引出，以减少渗出,液毒素的吸收防止发生,腹腔脓肿,。,留置尿管护理,（,1,）,尿袋高度要低于膀胱位置（,不可置于地上,）以防尿液逆流。,（,2,）,接头不可松脱，应保持密闭以防污染，尿袋出口处应随时关闭以,维持密闭,的引流系统。,（,3,）,保留尿管不可扭曲、受压、拉扯以防,牵拉,引起尿路并发症。,（,4,）,做好尿道口护理（,会阴冲洗,），维持尿道口清洁和干燥。,留置尿管护理,（,5,）,保留尿管应每日,挤压,一次，避免扭曲、受压、打折以保持通畅,。,（,6,）,搬动患者、翻身活动时一定要注意防止,牵拉,尿管,。,观察尿液,量、色、质,及有无,混浊,或,沉淀,。循环不稳定、大手术后、肾功能衰竭、持续血滤时记录,“,小时,”,尿量，为治疗提供信息。,（,7,）,分泌物多时则应增加,会阴冲洗,次数,。,（,8,）,如有尿液混浊或怀疑泌尿系感染时可做,膀胱冲洗,或,更换尿管,。,如有下列泌尿系感染的征兆发生时，,立即通知医生,（,1,）,发热,、寒战,（,2,）,尿道,疼痛,（,3,）,尿液,混浊,（,4,）,尿道口,分泌物增多,（,5,）,血尿,（,6,）,尿量,500ml/,日,（,7,）,尿管,脱出,留置尿管护理,长期留置尿管患者有下列情况时,应立即更换,（,1,）,尿管,脱出,（,2,）,尿管,污染,（,3,）,尿管,阻塞,（,4,）,尿管,破,裂,如何预防管路滑脱,做好,评估,留足,长度,做好,约束,如何预防管路堵塞,勤,观察,勤,挤捏,勤,检查,防,打折,不扭曲,加强,责任心,管路护理总,原则,妥善,固定,原则,防止,感染,原则,保持,通畅,原则,严密,观察,原则,严格,记录,原则,保持置管,功能,的原则,八,、不安全问题,压疮,大多数患者均伴有不同程度的意识障碍，肢体,瘫痪，大小便失禁，长期卧床等，故压疮是该,类患者最主要的并发症。,坠床,因患者烦躁，翻身时动作过大或护理安全防范措,施不到位等致患者坠床。,烫伤,老年患者、昏迷或瘫痪患者，在输液过程中，家,属或陪护私自给患者使用热水瓶（袋）致患者烫,伤。,履行告知义务不到位,因护理人员的缺编，护理工作量大新业务、新,技术的开展不够而致。,医疗记录与护理记录不一致,医疗记录与护理记录不一致，有时甚至相矛盾,，这种情况又多发生在危重患者的记录中。如,大便记录： 医疗记录大便正常，而护理记录患,者,3 d,未解大便； 又如患者的意识记录： 医疗,记录患者呈嗜睡状态，护理记录患者意识清等,。再如医生记录与护理记录和死亡证明死亡时,间不一致。,管理措施,基础设施管理：在病区楼梯、过道、洗漱间、,厕所均放置,“,小心地滑,”,的标牌； 将病区内无床,栏的病床换成了带有床栏的病床。,加强护理安全教育，提高护士的风险意识 ：,随着,医疗事故处理条例,的实施以及患者,自,我保护,意识、法律意识的不断增强和护士法律,知识的缺乏，医疗纠纷层出不穷，为了增强护,士的法律知识，提高自我保护意识，科室可以,不定期组织学习护理相关的法律法规知识，并,加强,“,三基,”,培训。,加强护理文件书写质量：不定期组织学习护,理文件书写规范，责班组长每天检查危重患者,护理记录书写质量，对存在的问题及时指出并,修改。,认真履行告知义务：凡是对患者施行的侵入性,操作操作前必须向患者或家属讲清楚并征得同意,后，方可施行，必要时履行签字手续，例如约束,带的使用等等。,加强基础,护理质量,尤其是危重患者的护理质,量，我就每天参加或检查危重患者护理质量，,并有专门的危重病人管理小组。,认真做好新患者的入院介绍和安全知识宣教,：,患者的管理：患者入院或转科时，护士认,真做好入院评估，尤其是皮肤的评估，对存在,或潜在的不安全问题认真做好护理记录，积极,采取有效的护理措施，做到防范于未然，有问,题及时向相关部门申报。,陪护管理：根据实际情况安排陪护。,凡是烦躁患者，除常规使用床栏外，还要对,其双上肢进行保护性约束（需征得家属同意,),。,凡危重患者外出检查或转科时，必须有医护,人员护送，防止发生意外。,约束带使用观察表：,知情同意书：,谢 谢 ！,