心源性休克内科

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心 源 性 休 克,中山大学附属第一医院心内科,柳 俊,休 克 总论,一定义：,是由于各种原因导致的急性循环障碍，使,周围组织血流灌注量严重缺乏微循环障碍，,以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的,全身性病理生理过程。,二病因：,1、失血液 2、创伤 3、烧伤 4、感染,5、心脏疾病 6、过敏 7、神经中枢抑制,三分类：,1、病因学分类：,2、发病学分类：,1血容量是否有丧失？,2外周阻力是否增加/降低？,3心泵功能有否障碍？,将某一脏器的微循环,移于显微镜下观察：,动脉端,静脉端,心 源 性 休 克,心源性休克是,心泵衰竭,的极期表现，由于,心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输,出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不,足，引起,全身性微循环功能障碍,，从而出现一,系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为,特征的病理生理过程。,广义的心源性休克：,各种原因所致心源性休克。,心肌病变：心梗、心肌炎,心室射血障碍：肺梗等,心室充盈障碍：心包、嵌顿,狭义的心源性休克：,急性心肌梗死并心源性休克。,临床最常见。,一、病因,二、临床表现：,1、血压低；,2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各,脏器供血缺乏的表现；,3、根底心脏病的表现。,一休克早期,1病症：烦躁不安、焦虑或冲动，恶心、呕吐，,心悸、气促感，尿量减少30ml/h。,2体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略,带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有,力。血压正常或偏高，脉压减小。,3心脏病的病症及体征。,二休克中期,1病症：口渴、尿量减少20ml/h，软弱无,力、表情冷淡、反响迟钝、意识模糊。,2体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花,斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，,SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。,3心脏病的病症及体征。,三休克晚期,1病症：DIC 时可有各脏器广泛性出现表现，如,咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓,塞病症，如肾绞痛等。,2体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实,变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，,肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。,3心脏病的病症及体征。,三、实验室与器械检查,AMI 并 心源性休克时，,实验室及相关检查如下：,1血流动力学监测：,心脏指数CI 2.0 L/m2/min；,肺动脉楔压PCWP 2.4 kPa18mmHg；,中心静脉压CVP 1.18 kPa12cmH2O；,总外周血管阻力TPR/SVR 1400 dyn.s -5。,心输出量CO、每搏量SV、右房压RAP,肺动脉舒张压PADP、收缩压SBP、,平均动脉MAP、左室舒张末压LVEDP,2心肌梗死血清心肌标志物检查：,肌钙蛋白，血清酶学等,3肝、肾功能受损、DIC的实验室检测指标：,转氨酶、血Cr等，Pt、纤维蛋白原、PT时间、3P,4血清电解质、酸碱平衡及血气分析：,血K+、Na+等，PH值、PaO2、PaCO2 等；,血乳酸浓度,5其他检查：视病情、单位条件而定,ECG、UCG、微循环观察、有创血压监测 等,四、鉴别诊断,1与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性,休克作鉴别；,2与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，,如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、,糖尿病酮症酸中毒等；,3与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别,参考“急性心肌梗死节。,五、急性心肌梗死并心源性休克,诊断参考标准：,1血压下降：,1原血压正常者，收缩压10.7kPa80mmHg，,舒张压 8.0kPa60mmHg。,2原有高血压者，收缩压12.0kPa 90mmHg，,持续半小时以上；,或从原水平降低30%以上；,或血压下降10.7kPa(80mmHg)。,2周围循环衰竭的病症及器官血流灌注缺乏的表现：,(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情冷淡，,(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，,(3)脉搏快而细，,(4)尿量 20ml/h或 400 ml/d，,(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规那么或暂停表现，,肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,3血流动力学改变有条件的单位：,1心脏指数CI 2.0L/min/m2,2肺动脉楔压PCWP 2.4kPa18mmHg,3中心静脉压CVP 1.18 kPa12cmH2O,4总外周血管阻力TPR-5,4排除其他原因所致血压下降：,如：严重心律失常、血容量缺乏呕吐、进饮少、,利尿甚、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制,心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。,六、治疗,一急性心肌梗死的治疗：,溶栓和/或紧急PCI+Stent、CABG,“A、B、C 药物治疗方案,心力衰竭、心律失常和休克的治疗,二心源性休克的治疗：,1、补充血容量，视情况使用血管活性药物。,2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术(IABP),4、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及,DIC、继发性感染的发生等。,1扩容疗法：,1、原因：,1休克者血容量相对或绝对缺乏，20%AMI患者因,呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血,容量缺乏；,2心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，,即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处,PCWP18mmHg为适宜；,2液体选择：胶体和晶体液并用,1首选5%低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d，,2无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,3再之后可选用5%10%GS液。,急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量,应控制在15002000ml左右。,2血管活性药物和正性肌力药物的应用：,1血管活性药物使用原那么,先扩容，后酌情应用，,及时纠正酸中毒才能发挥作用，,剂量要适宜，,使血压和脉压维持在适宜水平，,使用血管扩张剂，血压一过性下降时，,可适当加用血管收缩剂。,同时进行病因治疗及其他抢救措施。,2血管收缩药物拟交感胺药的应用：,多巴胺Dopamine：,以2-10g/kg/min0.25-1mg/min速度静滴。,间羟胺阿拉明，Aramine：,以20-200mg+500ml液体静滴。常与多巴胺合用，,按12DA比例混合用药。,去甲肾上腺素Nor-Ad：,以1-8mg+500ml液体静滴。仅适用于血压严重,下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减,低性休克者。,3正性肌力药物：,1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：,以120-240mg+500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min,速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量,和速度。,2、氨利农Amrinone和米利农Milrinone：,前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。,3、毛花甙C西地兰mg 稀释后静注，通常在急性,心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪,速尿20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。,SURGICAL IAB CATHETER,3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术IABP,ACAT I PLUS IABP SYSTEM,Principles of Counterpulsation,4、防治并发症和重要器官功能衰竭：,包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、,脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及,预防感染等。,补充血容量,血管活性药物(收缩血管药物)的应用,主动脉内球囊反搏,(,IABP,),的应用,水电解质酸碱平衡及重要脏器的保护,原发病的治疗(溶栓、PTCA、CABG)等,小结：急性心肌梗死并心源性休克的治疗,谢谢!,