儿科腹痛病例易误诊

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹痛,(f tn),待查？,第一页，共二十九页。,腹痛,(f tn),特点,儿童腹痛就诊率高，,儿,内科医生往往成为首诊医生,病因多种多样,症状多样化：,哭闹,、,呕吐,、,腹泻,、,血便,描述不清，查体不合作,病情有急有缓,儿童急腹症临床表现不典型,(dinxng),，病情发展快，后果严重,第二页，共二十九页。,腹痛,(f tn),：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,腹痛,(f tn),定义,第三页，共二十九页。,按神经支配、传导途径不同分类：,（1）躯体,(qt),性腹痛：腹部脊神经受刺激（2）内脏性腹痛：内脏神经受刺激,腹痛,(f tn),分类,第四页，共二十九页。,躯体性腹痛,(f tn),的特点：,痛阈较低、痛觉敏感疼痛常伴有腹膜刺激征定位明确植物神经反射缺如,(qu r),或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛,第五页，共二十九页。,内脏性腹痛,(f tn),的特点：,痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎,症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散,(msn),，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛,第六页，共二十九页。,腹痛,(f tn),病因,（一）内科疾病,原发腹腔内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠及胆道蛔虫,(huchng),症、胃及十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。,第七页，共二十九页。,继发于腹腔外疾病：,呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎,心血管疾病：急性心力衰竭,(xn l shui ji),、心包炎、心肌炎,神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫,代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、,卟啉病,第八页，共二十九页。,传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎,中毒：食物,(shw),、毒物、慢性铅中毒,败血症,带状疱疹,变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘,第九页，共二十九页。,（二）儿外科疾病,概括为：感染 梗阻 穿孔 缺血,急性阑尾炎或并发穿孔,2.消化道穿孔,3.肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝,4.急性肠扭转、腹内疝等所致的机械性肠梗阻或肠,绞窄,5.腹腔囊肿,6,.,腹膜后肿瘤,7.卵巢囊肿或伴扭转,8.坏死性小肠结肠炎,(chngyn),、坏死性肠炎,(chngyn),9.消化系统先天性畸形,10.泌尿系统疾病：结石,第十页，共二十九页。,案例,(n l,),一,主诉,：,患儿叶,，,，男，7岁,，,，因“腹痛2天”入科,。,。,病史,：,患儿2天前,进,进食过饱后,出,出现腹痛，,呈,呈阵发性，,脐,脐,周为主，脐,上,上最为明显,，,，进食后呕,吐,吐4-5次,，,，呕,吐为胃内容,物,物，无返酸,嗳,嗳气，无畏,寒,寒发热，无,头,头,痛抽搐，无,鼻,鼻塞流涕，,无,无胸闷气促,，,，无腰酸背,痛,痛，,无尿频、尿,急,急、尿痛，,无,无皮疹，无,关,关节肿痛。,到,到,当地医院就,诊,诊，予输液,治,治疗1天(,具,具体不详),，,，效果,不佳，腹痛,无,无缓解，来,院,院要求,(yoqi),进一治疗，,查,查腹部B,超“肠系膜,多,多发淋巴结,可,可及”，门,诊,诊拟“急性,肠,肠系膜,淋巴结炎”,收,收入院。,第十一页，,共,共二十九页,。,。,病例特点：,1.患儿，,男,男，7岁。,有,有青霉素过,敏,敏史。2.患儿2天,前,前出现,腹痛，阵发,性,性，脐周为,主,主，腹痛无,规,规律,，无发热，,无,无腹泻。,3.查体：T:36.3,P:90,次,次/分,R:20 次/分,，,，体重:25.6kg，血压：,96/60mmHg。,神,神志清，精,神,神差，浅表,淋,淋巴结不大,，,，全身无皮,疹,疹，咽充血,，,，,双肺呼吸音,粗,粗，未闻及,干,干湿啰音，,心,心律齐，心,音,音可，未闻,及,及病理性杂,音,音,(zyn),，,腹软，脐周,轻,轻压痛，无,反,反跳痛，全,腹,腹无包块，,肝,肝脾无肿大,，,，,肠鸣音正常,，,，,四肢肌张力,正,正常，神经,系,系统无阳性,体,体征。4.辅助检查,：,：,腹部B超(2011.9.26),示,示：肝胆胰脾无,特,特殊，肠系,膜,膜多发淋巴,结,结声像，最,大,大,1.00.5cm。,血常规（2011.9.26本院,门,门诊）：,WBC：10.81109/L，N：83.4%Hb：,142g/L，PLT:303,109/L，CRP 1mg/L。腹部立位片,（,（2011.9.26,本,本院门诊）,：,：,未见明显异,常,常。,初步,(chb,),诊断：,肠系膜淋巴,结,结炎。,第十二页，,共,共二十九页,。,。,病情变化,(binhu),及治疗经过,1.入院后,：,：,流质饮食，,抗,抗感染、654-2解,痉,痉、补液等,。,。,予常规检查,：,：三大常规,、,、血生化等,。,。,2.2011年9月27日（入院,第,第二天）,患儿仍有阵,发,发性腹痛,(f t,n),，有时较剧,，,，发作时身,体,体屈曲，头,冒,冒冷汗，无,发,发热，无咳,嗽,嗽，无返酸,、,、嗳气，无,恶,恶心、呕吐,，,，无腹泻，,无,无皮疹，精,神,神、饮食、,睡,睡眠差，小,便,便量中，大,便,便干结。查,体,体：精神欠,佳,佳，浅表淋,巴,巴结不大，,双,双肺音粗，,无,无啰音，心,率,率90次/,分,分，律齐，,无,无杂音，腹,软,软，剑突下,压,压痛明显，,脐,脐周轻压痛,，,，无反跳痛,，,，肝脾无肿,大,大，全身未,及,及皮疹，神,经,经系统检查,无,无殊。,第十三页,，,，共二十,九,九页。,问1,：,肠系膜淋,巴,巴结炎是,否,否,(shfu),会出现如,此,此剧烈的,疼痛？,问2,：,该患儿还,需,需考虑哪,些,些疾病？,消化性溃,疡,疡,(kuyng),？,肠道蛔虫,症,症？,急性胰腺,炎,炎？,阑尾炎？,第十四页,，,，共二十,九,九页。,继续完善,相,相关检查,：,：血尿淀,粉,粉酶，大,便,便常规,(chnggu,),+虫卵，,预,预约胃镜,。,。余治疗,同,同前。,诊治,(zhnzh),：,第十五页,，,，共二十,九,九页。,3.入院,第,第三天,患儿腹痛,仍,仍剧，无,发,发热，无,咳,咳嗽，无,恶,恶心、呕,吐,吐,(ut),，无返酸,、,、嗳气，,无,无腹泻、,水,水样便，,无,无皮疹，,小,小便量中,，,，大便干,结,结。查体,：,：精神欠,佳,佳，浅表,淋,淋巴结不,大,大，双肺,音,音清，无,啰,啰音，心,率,率92次/分，律,齐,齐，音强,，,，无杂音,，,，腹软，,剑,剑突下压,痛,痛，脐周,轻,轻压痛，,无,无反跳痛,，,，肝脾无,肿,肿大，全,身,身未及皮,疹,疹，神经,系,系统检查,无,无殊。,第十六页,，,，共二十,九,九页。,检验结果,：,：,血淀粉酶,：,：55.3u/L,，,，尿淀,粉,粉酶：57 u/l。,大便常规,(chnggu,),：OB：2+，无,虫,虫卵。,尿常规：,正,正常。,生化：基,本,本正常。,血常规：WBC：8.75,109/LN：79.7%Hb：129g/L，PLT:338109/LCRP 3mg/L。,治疗：,加用西米,替,替丁，余,治,治疗不变,。,。,第十七页,，,，共二十,九,九页。,4.入院,第,第四天,患儿腹痛,仍,仍无好转,。,。胃镜检,查,查,十二指肠,球,球部多发,(duf),性溃疡，HP阳性,。诊断明,确,确，改用,奥,奥美拉唑,静,静,滴制酸、,阿,阿莫西林,克,克拉维酸,钾,钾、克拉,霉,霉素抗HP治,疗、保护,胃,胃黏膜。,第十八页,，,，共二十,九,九页。,第十九页,，,，共二十,九,九页。,5,.入院,(ryun),后5-7,天,天,上述药物,治,治疗3天,后,后，患儿,腹,腹痛仍无,缓,缓解，夜,间,间无,法安静入,睡,睡，在第7天晚上,，,，解出鲜,血,血便1次,，,，约,30-50mL，,无,无呕血。,第二十页,，,，共二十,九,九页。,讨 论,问题1,：消化性溃,疡,疡，尤其,(yuq),是十二指,肠,肠球部溃,疡,疡的疼痛,，,，一 般,是,是有规律,可,可循，为,什,什么该患,儿,儿的腹痛,无,无规律？,问题2,：消化性溃,疡,疡怎么会,解,解出鲜血,便,便？是出,血,血量大？,还,还是此患,儿,儿还存在,下,下消化道,出,出血？,问题3,：奥美拉唑,怎,怎么会无,效,效？,第二十一,页,页，共二,十,十九页。,6组织,(zzh),科室讨论,结,结果：,过敏性紫,癜,癜（腹型,）,）不能排,除,除。,纠结：,糖皮质激,素,素是过敏,性,性紫癜,(zdin),腹型适应,症,症，是消,化性溃疡,禁,禁忌症，,试,试用否？,经过与家,属,属沟通后,，,，注意观,察,察患儿双,下,下肢皮疹,情,情况再定,夺,夺。,第二十二,页,页，共二,十,十九页。,7.第九,天,天早上,患儿双下,肢,肢出现紫,癜,癜,(zdin),，予甲泼,尼,尼龙2mg/（kg次）,，,，12小,时,时一次，,当,当日下午,腹,腹痛基本,消,消失。,第二十三,页,页，共二,十,十九页。,第二十四,页,页，共二,十,十九页。,过敏性紫,癜,癜治疗,(zhlio),指南（关,于,于激素应,用,用）,过敏性紫,癜,癜明显腹,痛,痛和（或,）,）胃肠道,出,出血时，,应,应选,用糖皮质,激,激素，对,缓,缓解腹部,疼,疼痛及胃,肠,肠道出血,有,有较,好疗效，,一,一般,(yb,n),用药72h内，严,重,重腹部痉,挛,挛性疼痛,解,解,除，还可,控,控制便血,。,。由于糖,皮,皮质激素,可,可减轻肠,壁,壁水,肿，故有,利,利于预防,肠,肠套叠的,发,发生。胃,肠,肠道出血,时,时，,同时应用,西,西咪替丁,、,、奥美拉,唑,唑静滴。,第二十五,页,页，共二,十,十九页。,误诊,(wzhn),典型病例,诊,诊断并不,困,困难，但,若,若以消化,道,道症状为,首,首,发,，,，,则,则,临,临,床,床,(l,nchu,n,),上,易,易,误,误,诊,诊,为,为,其,其,他,他,疾,疾,病,病,，,，,甚,甚,至,至,错,错,行,行,外,外,科,科,手,术,术,。,。14%,33%,的,的,患,患,儿,儿,典,典,型,型,皮,皮,疹,疹,出,出,现,现,前,前,已,已,有,有,腹,部,部,症,症,状,状,。,。,以,消,消,化,化,道,道,症,症,状,状,为,为,首,首,发,发,症,症,状,状,者,者,，,，,易,易,被,被,误,误,诊,诊,为,为,阑,阑,尾,尾,炎,炎,、,、,胆,胆,囊,囊,炎,炎,、,、,肠,肠,套,套,叠,叠,等,等,。,。,第,二,二,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,九,九,页,页,。,。,*,对,对,于,于,突,突,发,发,性,性,腹,腹,部,部,绞,绞,痛,痛,，,，,部,部,位,位,不,不,固,固,定,定,，,，,仅,仅,有,有,轻,轻,压,压,痛,而,而,肌,肌,紧,紧,张,张,、,、,反,反,跳,跳,痛,痛,不,不,明,明,显,显,者,者,应,应,注,注,意,意,过,过,敏,敏,性,性,紫,紫,癜,的,的,发,发,生,生,。,。,*,对,对,于,于,腹,痛,痛,(f,t,n,),、,呕,呕,吐,吐,、,、,便,便,血,血,的,患,患,儿,儿,除,除,考,考,虑,虑,其,其,他,他,相,相,关,关,疾,疾,