类消化不良疾病及药物治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Copyright 20,10,Pharmacuitical Colloge of Binzhou Medical University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类消化不良疾病及药物治疗,Im worriedand concerned,GI symptoms bother me!,My whole life is,affected,Heartburn,disturbs my sleep,I cannot eat and drink whatever,I like,I cannot bendover or exercise,Illustrator:Eric Werner,临床病例,P:,医生，我总觉得胸口这里发烫,好象喝了开水一样。,D:,还有其他什么不舒服的吗,?,P:,有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。,D:,多长时间了,?,P:,有一年多了。,D,：以前有什么疾病吗,?,P:,平时身体蛮好的,D:,你抽烟、喝酒吗？,P,：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。,D:,哦，知道了。你,胃食管反流病,Gastroesophageal Reflux Disease,GERD,胃,-,十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害,.,定义,流行病学,西方国家,胃食管反流症状：,7-15,GERD,：患病率,5,年龄：,发病率随年龄增长而增加，以,4060,岁为高峰,性别：,男女发病大致相当，但,RE,以男性为多（,23,：,1,）,国内：,患病率较西方国家者为低，且病情较轻。,北京与上海：,GERD,患病率：,5.77,RE,发生率：,1.92,流行病学,抗反流防御,反流物的攻击,抗反流屏障,食管清除作用,食管粘膜屏障,胃酸,胃蛋白酶,非结合胆盐,胰酶,病因和发病机制,抗反流屏障,下食管括约肌(,LES),TLESR,低张,LES,H+and LES,膈肌角,膈食管韧带,His,角,食管清除,蠕动,重力,唾液,食,粘膜屏障,上皮屏障,后上皮屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Pancreatic enzymes,发病机制,下食管括约肌（,LES,）,食管清除作用,膈脚作用,食管粘膜屏障,食管裂孔疝,反流物的攻击作用,胃运动功能,反流性食管炎,发病机制,The role of,H.pylori,in GERD,is,questionable,In general,infection with,H.pylori,causesgastric disease.,But is,H.pylori,infection protectiveagainst GERD?,烧 心,Heart burn,胸 痛,Chest pain,反酸,regurgitation,临床表现典型症状,Describing heartburn as“a burning feeling rising from the stomach or lower chest up towards the neck”can help patients recognise this symptom.,n=196,Patients do not always correctly identify the symptom of heartburn,42%,Reflux questionnaire,Identified,a burning feeling rising from the stomach or lower chest up towards the neck,as their main symptom,Carlsson et al 1998a,咽喉部症状,咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶,肺部症状,呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化,食管以外的刺激症状,临床表现不典型症状,Cough response,Stimulation of vagus nerve,Gastric refluxate,Esophagealbronchial transmission via cough centre,Aspiration to lowerrespiratory tree,Gastric refluxate,Cough can be caused by acid refluxate entering the lung and/or stimulating the vagus nerve,Irwin et al 1993;Irwin et al 2000,上消化道出血,食管狭窄,Barrett,食管和,Barrett,溃疡,癌变,并发症,内镜阴性,GERD,（,endoscopic negative reflux disease,ENRD,）,(,非糜烂性,GERD,，,non-erosive reflux disease,NERD),内镜阳性,GERD,（,糜烂性,GERD,）,1.,内镜检查：,是诊断,RE,最准确的方法,诊断方法,GERD:two main categories,Patients with ENRD60%,Patients with esophagitis40%,Patients without complications 35%,Patients with complications 5%,Patients with GERD100%,Adapted from Quigley 2001,2.24h,食管,pH,监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。,pH4,为确定反流存在的界限点。,pH4,的时间称为,反流时间,，,是临床应用最广泛的反流变量。,诊断方法,在内镜下将特制的无导管,pH,电极送达,LES,上缘之上,5 cm,处，并吸附于管壁,BRAVO pH,胶囊,诊断方法,3,.,食管吞钡,X,线检查,敏感性不高,排除食管癌等,钡餐检查，观察食管的运动情况，可注意到有无返流征象,诊断方法,滴注,0.1N,盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验,阳性,Bernstein,试验（酸滴注试验）,诊断方法,从记录图形可测出,LES,的压力、长度，以及位置,可同时检查食管的顺应性等,LES,压,6 mmHg,时，易导致返流,食道,LES,3 cm,5 cm,5 cm,5 cm,P1,P2,P3,P4,P1,P2,P3,P4,灌注系统,压力传感器,食道导管,食管压力测定,诊断方法,6.,治疗试验（质子泵抑制剂试验）对疑及,GERD,的患者，可服用奥美拉唑,20mg,，,每日,2,次，连服,1,周，以确定是否为,GERD,。,若症状消失或基本好转可诊断,GERD,。,对于有非典型症状患者亦可运用此作试验性治疗。,诊断方法,酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大,用,Bilitec,2000,来测定返流物中的胆红素,7.,食管内胆红素测定,诊断方法,GERD,诊断的评估,证明反流,食管钡餐检查,24,小时动态,PH,试验,确定,GERD,是症状的病因,Bernstein,试验,与症状相联系的,24,小时,PH,试验,食管损伤,食管钡餐检查,内镜检查,诊断,有明显的反流症状,内镜下有食管炎的表现,食管过度酸反流的客观证据,食管腔内,pH,监测和胆红素监测,其他原因食管炎,：,药物性、感染性、放射性等,胸痛,：,心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛,泛酸,：,消化性溃疡、功能性消化不良等,吞咽困难,：,食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等,其他,：,出现其他系统表现时，须与该系统有关疾病进行鉴别,鉴别诊断,治 疗,一般治疗,药物治疗,维持治疗,抗反流手术治疗,并发症的治疗,饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等,生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅,其他：咀嚼口香糖等,一般治疗,质子泵抑制剂,Omeprazole,Lansoprazole,Pentoprazole,Rabeprazole,Esomeprazole,药物治疗,H,2,受体阻断剂,Cimetidine,Ranitidine,Famotidine,Nizatidine,药物治疗,粘膜保护剂,铝碳酸镁,硫 糖 铝,药物治疗,促动力剂,胃复安,:,中枢和周围多巴胺受体拮抗剂,多潘立酮,:,多巴胺受体拮抗剂,西沙必利,:,选择性,5-HT,4,激动剂,莫沙必利,:,部分选择性,5-HT,4,激动,红霉素类,:,胃动素受体激动剂,药物治疗,目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳,宜用促动力药，以减少返流,对胆汁返流的治疗,中和胃酸,与,80%,胃蛋白酶原呈可逆性结合,能,100%,与胆酸盐和溶血性卵磷脂结合，在酸性环境下防止胆酸盐和溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用,铝碳酸镁,硫 糖 铝,胃黏膜保护作用，加固胃黏膜屏障,有一定的胆汁吸附作用,常有忧郁、焦虑等心理障碍,黛安神,百忧解,GERD,的心身治疗,食管损伤,引起的症状,返流性食管炎,返流引起的狭窄,Barretts,食管,腺癌,症状,并发症,经典的返流症状,返流引起的胸痛症状,已经确立与返流相关的疾病,返流性咳嗽,返流性喉炎,返流性哮喘,牙齿侵蚀损伤,食管的症状,食管外的症状,蒙特利尔GERD,定义与分类,推测与返流,相关的疾病,鼻窦炎,肺部纤维化,咽炎,反复发作的中耳炎,胃食管反流病,（,GERD,）,是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和,/,或并发症的一种疾病状态,Vakil et al,Am J Gastroenterol 2006,症状是诊断,GERD,的重要工具,典型的不适症状,(,烧心、返酸或胃内容物返流,),有助于诊断,GERD,典型的返流症状在诊断,GERD,的敏感度上是适中的,典型的返流综合征,(,烧心和返流,),非常具有特异性,Vakil et al,Am J Gastroenterol 2006,Klauser et al,Lancet 1990,Carlsson et al 1998,42%,n=196,病史,+,内窥镜检查,:,诊断,:,功能性消化不良,没有显著的烧心感,返流性疾病调查问卷,:,一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向上向颈部放射，这一症状是他们的主要的主要症状,消化不良，是,GERD,常见的误诊疾病,?x2,每天质子泵抑制剂,+H,2,受体拮抗剂治疗,x2 daily PPI,x1 daily PPI,x1,每天,剂量的,质子泵抑制剂治疗,胃肠道动力药物,+,H,2,受体拮抗剂治疗,胃肠道动力药物,*,抗酸治疗,+,生活方式,抗酸治疗,生活方式,H,2,受体拮抗剂,*,或,*,尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系,最好疗效,最差疗效,推荐,应该舍弃,目前,指南,GERD,治疗方法的主流选择,after Dent et al 2002,市售的质子泵,抑制剂之间有没有,意义较大的差异？,未经调查的,GERD,的初始治疗,(,循证医学回顾,),质子泵抑制剂是治疗的选择,抗酸剂、,H,2,受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物较安慰剂没有明显优势,GERD,在亚洲越来越常见,这一地区的大多数患者有,非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎,结论,质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度、食管炎愈合以及长期的症状上和内窥镜检查无异常密切相关,埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代,PPI,结论,对于未经调查的,GERD,、,NERD,和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案,重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的,