医学前交叉韧带ACL损伤后的康复

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前交叉韧带（,ACL,）损伤后的康复训练,主要内容,前交叉韧带（,anterior cruciate ligament,，,ACL,）的解剖和功能,ACL,的损伤机制,ACL,损伤后的临床表现及手术治疗,ACL,损伤修复后的后果及康复的重要性,ACL,损伤修复后的康复训练,ACL,的解剖,在国外,ACL,又称为,“,watchdog ligament,”,看门狗韧带,ACL,的功能,限制胫骨过度前移,限制膝关节过伸,限制胫骨的旋转,限制伸膝位的侧向活动,二、,ACL,的损伤机制,损伤机制,Mechansims,外翻应力,-ACL,MCL,内翻应力,-LCL,过伸,-ACL,过屈,-PCL,扭转应力,-ACL,Combination-ACL,MCL,Meniscus-,三联征,ACL Injury,前交叉韧带损伤是膝关节较常见又严重的运动损伤。,今年研究发现，,ACL,损伤多因膝关节周围肌肉力量不足和运动技术动作的错误或运动前准备活动不充足引起。,当参加足球、篮球、武术、体操、柔道、摔跤和滑雪等运动时，膝关节的,过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力,最容易出现,ACL,的损伤,通常可导致,ACL,完全断裂。,手术常常是唯一选择,过伸，旋转或外翻应力,三、,ACL,损伤后的临床表现及治疗,（一）临床表现：早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限，随后主要表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍。,（二）治疗：,1,、保守治疗：用支具制动、消炎镇痛药物、物理治疗、加强肌力训练；,2,、手术治疗：关节镜下,ACL,重建术,目前最佳的外科手术。自体、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌,/,股薄肌腱）移植重建为最常用的,3,种方法,【1】,；目前公认为自体中,1/3,骨,-,髌腱,-,骨这种移植物是,ACL,自体移植的“金标准”。,【2】,四、,ACL,损伤修复后制动的后果及康复的重要性,ACL,修复术后由于长期制动，导致静脉及淋巴回流不畅，组织间隙中的浆液纤维渗出物及纤维蛋白沉积，进而发生纤维性粘连。再加上外伤后关节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱出血、渗出、血肿机化形成的纤维瘢痕与股中间肌本身损伤后形成的纤维瘢痕粘着一起并固定于股骨干前方形成纤维粘连，从而引起关节内广泛粘连及肌肉、肌腱组织挛缩。严重影响了膝关节的正常活动，导致膝关节功能障碍。,【3】,如：肌力下降、关节不稳、关节活动受限等。,康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。,康复治疗的目的是,最大限度地,恢复关节的功能,，改善患者的生存质量。,因此，为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障碍，必须,早期介入,康复。,五、,ACL,损伤修复后的康复,（一）康复功能评定,疼痛,关节活动度,肌力测试,关节稳定性的评定,康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、康复训练期间及康复训练后期。,（二）,ACL,自体腘绳肌移植重建术后康复训练流程,第一阶段：术后即刻,-,术后,4W,第二阶段：术后,4W-12W,第三阶段：术后,12W-18/20W,阶段一：术后,4w,内,康复目标,康复计划,保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定,控制炎症和水肿,减轻疼痛,膝关节完全伸直,为了保护移植体的固定，屈膝,90,在一定水平上恢复正常步态,加压冷疗、,Tens,、,Nmes,、,CPM,功能训练：,1w,内主动辅助屈小腿,1w,后主动屈小腿，,抗阻训练,12w,脚后跟向后滑动（,90,度）,股四头肌等长收缩,腓肠肌,/,比目鱼肌牵张,1w,内温和的膕绳肌牵张,SLR,（各个体位的）,股四头肌,60/90,度等长收缩,负重：,01w,，持双拐患肢,PWB,14,周，,PWB,进阶到,FWB,支具：,01w,，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位,13w,，当股四头肌肌力不足时支具锁定,90,34w,，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具,脚后跟向后滑动,（,Heel slides,）,90,度,股四头肌等长收缩（,Quad sets,）,腓肠肌牵张,比目鱼肌牵张,膕绳肌牵张（,hamstring stretching,）,直腿抬高（,SLR,），各个方向上的,股四头肌肌力不足需要佩戴支具！,阶段二：术后,4w,12w,评估进入阶段二的标准：,完全伸膝,/,过伸膝,良好的股四头肌肌力，,SLR,没有伸肌滞后,屈膝到,90,度,基本上消除水肿、炎症,步态基本正常,阶段二：术后,4w,12w,康复目标,康复计划,爬楼梯时保持正常步态,保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度,保护移植体,增加髋部、股四头肌和小腿的力量,增加本体感觉,功能训练：继续关节活动度和灵活性训练,开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等）,渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练,继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张,踏步器训练、,功率自行车训练体能训练,本体感觉训练,在,10w,12w,开始减重跑步训练,支具：术后,48w,，患者在易受到伤害的情况下使用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳）,4w,后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖或支具,股四头肌闭链运动,Leg Press,膝关节,90,o,-30,o,step-ups,wall sits,踏步机训练、功率自行车训练,本体感觉训练,ball toss,mini-tramp balance work,减重跑步训练,阶段三：术后,12w,18/20w,评估进入阶段三的标准：,髌股关节没有疼痛,屈膝至少,120,足够的力量和本体感觉以开始跑步训练,消除水肿,/,炎症,阶段三：术后,12w,18/20w,康复目标,康复计划,全关节活动度,改善下肢的肌力、耐力、本体感觉,避免移植体的过度负荷,渐进性膕绳肌阻力训练,保护髌股关节,正常跑步步态,在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的,70,继续活动度练习、灵活性练习,开链伸膝训练,抗剪切力装置的等速训练,120-240,/sec),在,16w,开始全负重下的跑步练习,游泳,在,14,16w,建议等速肌力测试,臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习,耐力、本体感觉训练,Biodex,：肌力测试肌力训练,阶段四：术后,4.5/5m,6/7m,评估进入阶段四的标准：,没有严重的水肿、炎症,全范围的无痛的关节活动度,无髌股关节激惹,等速肌力测试患肢力量达健肢的,70,足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练,正常的跑步步态,阶段四：术后,4.5/5m,6/7m,康复目标,康复计划,双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习,单腿跳、三级跳达健侧的,85,等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的,85,继续灵活性和力量练习,为了病人的运动目标，开始合适的超等长训练,敏捷性训练：,侧走,交叉跑,8,字跑,往返跑,单腿和双腿跳,加速,/,减速,/,跳跃,阶梯练习,根据病人需求，继续长距离跑,为患者选择合适的特殊体育练习,8,字跑,折返跑,单腿跳,双腿跳,敏捷性训练,敏捷性训练,Agility ladder drills,当,ACL,合并其他损伤时,ACL,LCL,避免内翻应力,ACL+MCL,避免外翻应力,ACL+,半月板,6,周内不超过,90,度的下蹲；若是半月板缝合术，以半月板的康复进程为主,参考文献：,【1】,郑小飞，黄华扬，张余，尹庆水关节镜下自体、异体骨髌腱骨与半腱肌腱种重建前交叉韧带方法的疗效比较中国组织工程研究与临床康复,2009-05-14.13(20):2904,【2】,王芝琴，李友寒运动员膝关节前交叉韧带损伤的机制及重建治疗湖南科技学院学报,2007-4.28(4):177,【3】,覃东，孙乐蓉创伤后膝关节功能障碍的系统康复治疗中国康复医学杂志,2008,23(2):173,