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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,心血管常见疾病诊断与处理,1,ppt课件,常见急症诊断与处理,急性心力衰竭,急性冠状动脉缺血综合征,心源性休克,2,ppt课件,急性心力衰竭,概 念,急性心力衰竭,(,acute heart failure),是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,3,ppt课件,一、病因和发病机制：,1,急性弥漫性心肌损害,2,急性压力负荷过重,3,急性容量负荷过重,4,急性心室舒张受限,急性心力衰竭,4,ppt课件,急性心力衰竭,二、临床表现,1,急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。,由于,肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，,血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然,出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达,30,40,次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红,色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。,病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤,湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。,5,ppt课件,急性心力衰,2.听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。,三、辅助检查,1,X,线检查2心电图3超声心动图,4血流动力学监测 5动脉血气分析,6,ppt课件,心源性,非心源性,病史,有基础心脏病,常无基础心脏病史,末梢,血运,不良（四肢冷）,末梢灌注过多（四肢温暖）,颈静脉充盈,常怒张,无,周围动脉搏动,弱,有力，宏大,爆裂音,有（湿性）,常无（如有为干性）,心电图表现,缺血梗死或心律失常,正常或窦性心动过速,胸部,X,线,沿肺门分布,外周分布,肺毛细血管楔嵌压,18,mmHg,18,mmHg,水肿液蛋白,/,血清蛋白,0.5,0.5,非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别,7,ppt课件,急性心力衰竭,急救措施,(1),体位：,病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。,(2),吸氧和消除气道泡沫：,立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。,8,ppt课件,急性心力衰竭,(3)吗啡,(4)快速利尿：,呋塞米(,Furosemide),通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040,mg,静脉注射，如30,min,内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。,(5)血管扩张剂,扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。,9,ppt课件,急性心力衰竭,血管扩张剂选择原则,：,若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。,应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有,硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,等。,10,ppt课件,急性心力衰竭,硝酸甘油(,Nitroglycerin),：,主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。,硝普钠(,Sodium Nitroprusside),：,直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短.,酚妥拉明(,Phentolamine)：,a,受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。,11,ppt课件,急性心力衰竭,(7),洋地黄制剂,：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙,C(LanatosideC)0.4mg,稀释后静脉注射，必要时24,h,后可重复一次。,急性左心衰竭合并低血压时，也可选用,多巴胺,或,多巴酚丁胺,静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用,12,ppt课件,急性心力衰竭,(8)氨茶碱,：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的,支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，,改善呼吸困难。常用量250,mg,以葡萄糖液稀释后缓慢(1015,min),静脉注射，必要46,h,后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,13,ppt课件,急性心力衰竭,糖皮质激素：,由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用,地塞米松,510,mg,或,氢化考的松,100200,mg,或,甲基强的松龙,80160,mg,静脉注射或加入 5葡萄糖液内静脉滴注。,14,ppt课件,心肌缺血,T,波改变,T,波低平或双向,双侧心内膜下心肌缺血,心内膜和心外膜下心肌同时缺血,ST,段移位,心内膜下心肌缺血,ST,段下移0.05,mv,心外膜下心肌缺血,ST,段抬高,0.1-0.3,mv,15,ppt课件,心肌缺血,缺血型,ST,段的形态,水平型 下斜型 低垂型,16,ppt课件,心肌梗死,心肌梗塞的定位诊断,、,avL,导联,高侧壁,、,aVF,导联-下壁,V1、V2、V3,导联-前壁、前间壁,V1-V6,导联-广泛前壁,V7-V9,导联,后壁,V3R,、,V4R,、,V5R-,-,右室,V5-V6,导联,-,侧壁,17,ppt课件,心肌梗死,18,ppt课件,心肌梗死,前壁心梗,19,ppt课件,急性冠状动脉缺血综合征,急性冠状动脉缺血综合征,(,Acute Coronary Syndrome，ACS),是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。,20,ppt课件,急性冠状动脉缺血综合征,(1)第一类：,包括,不稳定心绞痛,及,非,ST,段抬高的心肌梗死,。,ST,段不抬高心肌梗死的发病率高于,ST,段抬高心肌梗死，前者发病率为75，后者发病率为25。非,ST,段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。,(,2)第二类：,为,ST,段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。,21,ppt课件,急性冠状动脉缺血综合征,ACS,低危,发作时,ST,段抬高1,mm，,胸痛20分钟，,TnI,及,TnT,正常。,ACS,中危,发作时,ST,段抬高1,mm，,胸痛1,mm，,胸痛20分钟，,TnI,及,TnT,明显升高。,22,ppt课件,急性冠状动脉缺血综合征,院前治疗,开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。2000年国际复苏指南建议采用,MONA,方针，,M：(,吗啡),能有效止痛，降低氧需及前负荷；,O：(,氧气),改善缺氧；,N：(,硝酸甘油),能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；,A：(,阿司匹林),抑制凝血酶诱导的血小板聚集,23,ppt课件,急性冠状动脉缺血综合征,低危患者可留院观察24-48,h,后出院,中危或高危患者，特别是,cTnT,或,cTnI,升高者，内科治疗也应强化：,抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。,卧床休息1-3,d，,吸氧、持续心电监护,24,ppt课件,心源性休克,常见原因急性心梗（,85,左心衰竭）,急性心肌炎,大块肺梗死,乳头肌或腱索断裂,急性心包填塞,严重快速心律失常,急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,25,ppt课件,心源性休克,意识异常,脉搏100次/,min，,细或不能触及,四肢湿冷，粘膜苍白，尿量30,ml/h,或无尿,收缩压80,mmHg,有发生休克的原因,脉压20,mmHg,原有高血压者收缩压较原有水平下降30%,凡符合1，以及2、3、4中二项和5、6、7中一项者，即可诊断成立,26,ppt课件,心源性休克,镇痛,纠正低氧血症,维持血压,纠治心律失常,补充血容量,纠正酸碱平衡和电介质紊乱,预防肾功能衰竭,再灌注治疗,27,ppt课件,1.,患者死亡的可能性有多大？,2.,是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预治疗？,3.,最可能的病因是什么？,4.,除了这个原因，还有没有别的可能？,5.,哪些辅助检查是必需的？,6.,见到患者后，患者病情发生了什么变化？,7.,往哪里分流作进一步的诊治？,8.,患者和家属理解和同意我们的做法吗,?,急诊医师可以以下过程进行思维：,28,ppt课件,具备胆识和勇气,/Be brave and courageous,29,ppt课件,保持高度的自信心,Keep self-confidence,30,ppt课件,要能处乱不惊,Dont be frightened by terrors,31,ppt课件,谢 谢！,（,Thanks a lot!),32,ppt课件,
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