禁食、危重病人补液课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 人 补 液 原则,年 龄 体液总量 细胞内液 组织间液 血浆,新生儿 80 35,40,5,婴 儿 70 40,25,5,儿 童 65 40,20,5,成年人 55-65 40-45,10-15,5,老年人 55 30,18,7,全血容量：男,75.8ml/Kg,，女,71.8ml/Kg,正常人体体液分布,*,血清离子浓度,(mmol/L),钠的平衡,来源：,食物,排出：,尿液 汗液 粪便,钠的含量与分布；,总量,:45-50mmol/kg,体重,50%,于细胞外液,正常需要量：,4-,6,g/,日,平衡：排出量等于摄入量（多吃多排，少吃少排，不吃不排）,氯 平 衡,一 含量与分布,成人含量33mmol/kg体重，其中70%分布在血浆等组织中，是细胞外主要的阴离子,二 吸收与排泄,吸收,：饮食来源,与钠的吸收排出呈平行,排泄,：主要肾脏,汗液排泄,钾 的 平 衡,特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排,来源,：食物中的,(2,4g/d),去向,：主要经肾形成尿排出，少量随粪便排出,总量约为,50mmol/kg,体重,是细胞内液的主要阳离子,正常需要量：,3-6g/,日,进入钾过多：血钾暂时升高,刺激胰岛素分泌,钾转入细胞内液,血钾恢复正常,刺激醛固酮分泌,远端小管分泌钾,尿钾升高,钾浓度的调节,血浆渗透压正常值,280,320(mmol/L,）渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。,调节方式：,1.,下丘脑,-,垂体,-,抗利尿激素系统，,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统,恢复血容量,血浆渗透压,(mmol/L),2Na,+,+,血糖,+,尿素,*,血浆渗透压,机体对水的调节,神经内分泌调节,ADH,口渴,饮水,尿少,下丘脑垂体,ADH,渗透压感受器,压力感受器,保钠、排钾、水潴流,体液量不足,渗透压,循环血量,肾素,AgII,醛固酮,渗透压,循环血量,RAAs,每日生理需要量,?,每日生理需要水量,?,每日生理需要盐量,?,每日生理需要钾量,?,*,补液基础,每日生理需要水量,2000,2500ml,排水四途径：,肾、皮肤、肺、消化道,(2000-2500),。,水分的摄入：,饮水,1000-1500,、摄入固态或半固态食物700、氧化内生水,200-400,一个不能进食的成人如果没有额外丢失，减去内生水，,2000ml,，就是最低生理需要量,。,每日需要钠,(,氯化钠4.59,g),肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保钠功能。,每日需要钾,(,氯化钾,3,6g),肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。,*,禁食病人补液,总液体量 20003000ml,氯化钠 4,6,g,15%氯化钾2030ml,10葡萄糖 1500ml,5葡萄糖盐水 1000ml,15氯化钾 30ml,*,血浆,PH,的相对稳定,途径：,1.,血液缓冲系统 缓冲对,HCO3,-,/H2CO3,之比,20:1,。体内产酸过多时，由前者中和，反之,。,2.,肺调节,H2CO3,增多时，呼吸加深加快，反之。,3.,肾脏调节 依靠,Na-H,交换和,H2CO3,的重吸收以及泌,HN4+,带出,H,等。,血浆,H,2,CO,3 /,NaHCO,3,NaH,2,PO,4,/,Na,2,HPO,4,乳酸,乳酸钠,H,2,CO,3,CO,2,+,H,2,O,进入肝脏参与代谢,碳酸钠,碳酸氢钠,由肾脏排出,酸碱平衡紊乱的测定指标,（一）血液的PH值（）,（二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2)(5.05-6.65KPa),(三）动脉血氧分压（PaO2)(9.98-13.3KPa),（四）二氧化碳结合力CO,2,CP：室温25，PCO,2,为40mmhg时，100ml血浆中所能结合的CO,2,的毫升数,反应血浆中的HCO,3,-,的量，2331mmol/l,此值上升,；代谢性碱中毒、代偿性呼酸.,此值下降,；代谢性酸中毒、代偿性呼碱,（五）实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB,)与标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB,)：,AB,（22-27mmol/l）是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中HCO,3,-,的真实含量；,SB,（2227mmol/l）是指标准状态下，（隔绝空气，HB完全氧合,PCO,2,分压为40mmhg时）所测得的血浆中HCO,3,-,的含量。,AB受到呼吸因素的影响，SB不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。,AB=SB=24mmol/l 正常人,SB22mmol/l,代谢性酸中毒，如有呼吸的代偿，则AB下降，AB27mmol/l,代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，ABSB,ABSB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，肾代偿则SB也升高，且AB SB 均升高但ABSB,ABSB 呼吸性碱中毒，AB下降,SB正常，肾代偿则SB下降，且AB SB 均下降，但AB30，有肯定的诊断价值。,根据AG的变化，可将代酸分为：正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒),高AG性酸中毒,脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,(,高钠血症伴容量不足,),水过多,水中毒,(,低钠血症伴容量正常或过多,),容量过多伴血钠正常或高钠血症,低钾血症,高钾血症,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,混合性酸碱平衡紊乱,水、电、酸碱平衡紊乱及纠正,*,原因,:,外丢失,:,胃肠减压、烧伤等。,内丢失,:,腹膜炎、肠梗阻等。,表现,:,血容量不足，血浓缩，脱水体征。,血,BUN,上升，,BUN/Cr,升高。,CVP,及肺动脉嵌压下降。,血钠正常。,处理,:,补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。,*,等渗性脱水,原因：补钠过多补水不足；不显性失水如大量出汗、气管切开；,TPN,、肾功能不全等。,表现：等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不明显。口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒中。血钠大于,1,45,mmol/L,，渗透压大于,320mOsm/L,处理：胃肠道补水。用含糖液，等渗盐液。,*,高渗性脱水,(,高钠血症伴脱水,),临床表现：,补液量计算：,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：,丧失,1体重，补液400500ml,依据血钠浓度：,补水量（,ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4,日补液量1/2丢失量日生理需要量,原因：等渗性脱水输水多。抗利尿激素的作用,急性创伤，慢性消耗性疾病。,表现：脑细胞内水过多，颅压升高出现精神症状水中毒；尿量多而血容量不足，容易发展为无尿肾衰；肠功能减弱；血清钠,135mmol/L,，血浆渗透压,280mOsm/L,。,对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高。,处理：停输糖水，改含盐液，用溶质性利尿剂甘露醇。,*,低钠血症,(,低渗性脱水或水中毒,),钠缺乏临床表现,低渗性缺水补钠公式,：,公式1,需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5,）,公式,2,日补充量1/2丢失量日生理需要量,容量过多伴血钠正常,原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液回吸收而未及时减少补液量。心衰、肾病等。,表现：血容量过多，CVP ，血液稀释，心衰，水肿、肺水肿；血清钠正常。,处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰,*,小结,：,低钾血症,低钾血症 3.5mmol/L,原因：钾进入细胞内应用胰岛素，碱中毒及用碱性药纠正酸中毒时；失钾多胃肠液丢失，肾小管性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加；补充不足,表现：肌无力，乏力、,嗜睡，腱反射减弱或消失,肠麻痹；ECG低电压、T波低平、双向或,倒置,、QT长、ST段降低、房室传导阻滞、出现U波；常伴代谢性碱中毒。,处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒。补钾时注意：能口服者不静脉给药，静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,*,高钾血症,高钾血症5.5mmol/L,原因：细胞内钾外移酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、洋地黄中毒；钾储溜肾功能不全，摄入过多输如库血，醛固酮分泌不足、糖尿病。,表现：,四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。,ECG改变T波高尖QRS延长，可呈正玄波、室颤。,处理：停止一切钾的摄入，及时降钾抗钾(碱化血液，输入葡萄糖胰岛素)，排钾(透析，阳离子交换树脂)，,抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）,病因治疗。抗心律失常等。,*,呼吸性酸中毒,概念,：指机体由于各种原因导致呼吸功能障碍而引起的血液中H,2,CO,3,浓度的原发性增高而引起的。,代偿,：肾脏：PCO,2,升高，H,+,Na,+,的交换增加，血液中的HCO,3,-,的增加。CO,2,潴留，使血浆中的H,2,CO,3,不断升高，进而解离为H,+,+HCO3,-,，H,+,与细胞内的K,+,交换，而HCO,3,-,留在细胞外,特点,：PCO,2,的原发性升高，NaHCO,3,的继发性升高,呼吸性碱中毒,概念,：由于过度换气，CO,2,排出过多，使血浆PCO,2,降低，血浆内NaHCO,3,浓度的原发性降低,原因,：过度通气（癔病，小儿哭闹），医源性。,代偿,：肾脏排出过多的NaHCO,3。,特点：,HCO,3,-,的原发性减少，NaHCO,3,的继发性减少。,原因：,体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。,表现：,呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；,pH,、,BE,、,HCO,3,-,、,CO,2,CP,降低，呼吸代偿后,PaCO,2,降低。,处理：治疗病因，,HCO,3,-,低于,15,或,pH,低于,7.30,时，用碱性液。,给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2,注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。,*,代谢性酸中毒,原因：,幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。,表现：,呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。,pH,、,HCO,3,-,、,CO,2,CP,升高，呼吸代偿后,PaCO,2,升高，,处理：,病因治疗，轻度者，,生理盐水补液后可自行缓解，纠正低钾，出现抽搐时，用,10%,葡萄糖酸钙静脉注射。,*,代谢性碱中毒,水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治,补液成分，补液量，补液速度,*,1.,丢什么补什么,胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充，且每,1000ml,胃肠液加,15%KCl 10ml,。,38,以上体温每增高,1,，每日加液,3,5ml/kg,；汗透一套内衣内裤，加液,1000ml,。可用含钠,30,70mmol/L,液补充。气管切开：加液,1000ml/24hr,。可用含钠,30,70mmol/L,液补充。,2.,先盐后糖,糖：一般指葡萄糖：,250-300g,。,5%,葡萄糖,100ml=5g,盐：一般指氯化钠：,4-5g,。,0.9%,氯化钠,100ml=0.9g,3.,补充胶体,4.,见尿补钾,?,钾：一般指氯化钾：,3-4g,。,10%,氯化钾,10ml=1g,(,只有尿量达到每小时,40ml,以上，钾的补充才是安全的,),5.,兼顾酸碱平衡,*,补什么,(,成份,),补水量,=,生理需要水量,+,累积丢失水量,+,继续丢失水量,补盐量,=,生理需要盐量,+,累积丢失盐量,+,继续丢失盐量,补充能量,=20kcal/kg/d(,体重,20kg,以上者,),因此成人每日消耗能量约为,1000kcal,。,补多少,(,量,),？,*,8am,8am,累积丢失,继续丢失,累积丢失？继续丢失?,*,根据临床表现补液（水）,表现 累积丢失量,(kg,),脱水程度,有原因，无症状,2,轻,口