老年病人手术的麻醉课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年病人手术的麻醉哈尔滨医科大学精品课程建设工程,老年病人手术的麻醉哈尔滨医科大学精品课程建设工程,1,GERIATRIC ANESTHESIA,Department of Anesthesiology,，,the Second Affiliated Hospital,，,Harbin Medical University,Zhang Ruiqin,GERIATRIC ANESTHESIADepartment,2,老年病人手术的麻醉课件,3,老年病人手术的麻醉课件,4,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,2004,年上海市资料，,60,岁以上占人口总数,19.28%,20102020,年，,60,岁以上将达到,32%,上海市资料,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉2004年上海市资料，60,5,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,美国讯 ，,65,岁以上占人口,12%,，每年二千五百万例次手术中，占,1/3,，约占总医疗费的,1/2,，达,700,亿美元,19992001,，仁济手术总数,18646,例，老年,65,岁,4820,例，占,25.8%,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉美国讯 ， 65岁以上占人,6,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,INTRODUCTION,3-fold increased risk for perioperative death compared with younger patients,increased risk of perioperative mortality and morbidity include thoracic, intraperitoneal and major vascular procedures,physiology, anatomy , pharmacological agents,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉INTRODUCTION,7,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,INTRODUCTION,high frequency of serious physiological,abnormalities in elderly patients demands,a particularly careful preoperative evaluation,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉INTRODUCTION,8,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,1,老 年 生 理 及 药 理 特 点,2,老 年 病 人 的 麻 醉 特 点,3,术 后 常 见 并 发 症,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1老 年 生 理 及 药,9,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,生理特点,生理特点,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉生理特点生理特点,10,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,WHO,划分年龄标准,中年,49-59,岁,较老年,60-74,岁,老年,75,89,岁,长寿老年,90,岁以上,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉WHO划分年龄标准中年 较,11,AGE-RELATED ANATOMIC & PHYSIOLOGICAL CHANGES,CARDIOVASCULAR SYSTEM,RESPIRATORY SYSTEM,METABOLIC & ENDOCRINE FUNCTION,RENAL FUNCTION,GASTROINTESTINAL FUNCTION,NERVOUS SYSTEM,MUSCULOSKELETAL,AGE-RELATED ANATOMIC & PHYSIOL,12,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,心血管和植物神经系统（一）,心肌纤维化致弹性减退,心肌肥厚、,心室舒张和充盈减少、,CO,、,SV,、,射血分数减少,氧输送（,DO,2,）等均减少,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉心血管和植物神经系统（一）,13,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,动脉硬化，,SVR,升高，血压升高,静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足,动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉动脉硬化，SVR升高，血压,14,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,心血管和植物神经系统（二）,窦房结功能减退,副交感神经系统张力、,受体反应下降,左房、肺血管充盈增加，引起肺充血,心室舒张功能减退,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉心血管和植物神经系统（二）,15,CARDIOVASCULAR SYSTEM,1,atherosclerosis,reduction in arterial elasticity,Reduced arterial compliance,Baroreceptor function is depressed,Increased vagal tone and decreased sensitivity of adrenergic receptors lead to a decline in heart rate,CARDIOVASCULAR SYSTEM 1atheros,16,CARDIOVASCULAR SYSTEM,2,loss of sinoatrial node cells increase the incidence of dysrhythmias, particularly atrial fibrillation and flutter,CARDIOVASCULAR SYSTEM 2loss of,17,CARDIOVASCULAR SYSTEM,3,Doppler echocardiography,diastolic dysfunction may be seen with systemic hypertension, coronary artery disease, cardiomyopathies, and valvular heart disease, particularly aortic stenosis,CARDIOVASCULAR SYSTEM 3 Dopple,18,CARDIOVASCULAR SYSTEM,4,Diastolic dysfunction results in increases in ventricular end-diastolic pressure with small changes of left ventricular volume,Atrial enlargement atrial fibrillation and flutter developing congestive heart failure,CARDIOVASCULAR SYSTEM 4Diastol,19,CARDIOVASCULAR SYSTEM,5,Diminished cardiac reserve induction of general anesthesia,A prolonged circulation time delays the onset of intravenous drugs but speeds induction with inhalational agents,elderly patients have less ability to respond to hypovolemia, hypotension, or hypoxia with an increase in heart rate,CARDIOVASCULAR SYSTEM 5Diminis,20,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,呼吸系统（一）,肋骨,、,胸骨,、,肋软骨,变性,胸廓,弹性减少,呼吸肌,减弱,肺泡气体,交换面积减少,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 呼吸系统（一）肋骨、胸,21,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织,减少，肺顺应性下降,FEV1,下降,肺活量（,VC,）减小，残余气量增加,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉解剖和生理死腔增加，肺实质,22,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,呼吸系统（二）,肺泡弹性回缩,，通气,/,灌流,，肺血,流 ，,PaO,2,缺氧性肺血管收缩（,HPV,）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,75,岁时下降至,735mmHg,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 呼吸系统（二）肺泡弹性回,23,RESPIRATORY SYSTEM 1,Elasticity is decreased in lung tissue,Both anatomic and physiological dead space increase,Mask ventilation may be more difficult in edentulous patients, whereas arthritis of the temporomandibular joint or cervical spine may make intubation challenging. On the other hand, the absence of upper teeth often improves visualization of the vocal cords during laryngoscopy,RESPIRATORY SYSTEM 1Elasticit,24,RESPIRATORY SYSTEM 2,Prevention of perioperative hypoxia,a higher inspired oxygen concentrations during anesthesia,Aspiration pneumonia is a common and potentially life-threatening complication in elderly patients,pain control techniques that facilitate postoperative pulmonary function should be seriously considered,RESPIRATORY SYSTEM 2Preventio,25,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,神经系统（一）,脑平均重量 、神经原减少,15%50%,神经原缩小，密度减少,30%,脑血流减少,10%20%,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 神经系统（一）脑平均重量,26,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,脑灌流减少，脑氧代谢下降,神经递质、受体减少,精神神经系统功能减退,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉脑灌流减少，脑氧代谢下降神,27,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,神经系统（二）,自主神经兴奋性,下降,对循环系统调节,减弱,保护性喉反射,迟钝,对麻醉和手术应激的适应能力,下降,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉神经系统（二） 自主神经兴,28,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,对麻醉药敏感性,升高,不易维持血流动力学,稳定,体位改变易引起收缩压明显,下降,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 对麻醉药敏感性升高,29,NERVOUS SYSTEM 1,Brain mass decreases with age,increasing threshold for nearly all sensory modalities, including touch, temperature sensation, proprioception, hearing, and vision,anesthetics are reduced. and general Dosage requirements for local,NERVOUS SYSTEM 1Brain mass dec,30,NERVOUS SYSTEM 2,Administration of a given volume of epidural anesthetic tends to result in more extensive cephalad spread in elderly patients,Elderly patients often take moretime to recover completely from the central nervous system effects of general anesthesia,NERVOUS SYSTEM 2Administration,31,NERVOUS SYSTEM 3,The etiology of postoperative cognitive dysfunction (POCD) is likely multifactorial and includes drug effects, pain, underlying dementia, hypothermia, and metabolic disturbances,Low levels of certain neurotransmitters, such as acetylcholine, may be contributory. Elderly patients are particularly sensitive to centrally acting anticholinergic agents such as scopolamine and atropine,NERVOUS SYSTEM 3The etiology o,32,NERVOUS SYSTEM 4,Some patients suffer from prolonged or permanent POCD after surgery and anesthesia,Some studies suggest that POCD can be detected in 1015% of patients 60 years of age up to 3 months following major surgery,NERVOUS SYSTEM 4Some patients,33,NERVOUS SYSTEM 5,Elderly inpatients appear to have a significantly higher risk for POCD than elderly outpatients,Although the etiology remains unclear, both anesthetic and nonanesthetic factors are likely responsible for POCD,NERVOUS SYSTEM 5Elderly inpati,34,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,老年人身体成分改变,肌肉减少,脂肪增多,体内含水量减少,女性改变比男性大,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年人身体成分改变肌肉减少,35,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,骨质疏松，易骨折,骨质增生，易钙化,脊柱畸形或关节僵直挛缩,椎间孔与椎管狭窄,口腔牙齿脱落，易造成插管困难,老年人解剖改变,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 骨质疏松，易骨折老年人,36,MUSCULOSKELETAL,Arthritic joints may interfere with positioning (eg, lithotomy) or regional anesthesia (eg, subarachnoid block),Degenerative cervical spine disease can limit neck extension potentially making intubation difficult,MUSCULOSKELETALArthritic joint,37,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,消化系统,胃肠道血流量减低,胃粘膜发生萎缩,胃酸分泌减少,胃排空时间延长,肠蠕动减弱,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉消化系统 胃肠道血流量减,38,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,肝脏,合成蛋白质的能力下降,血浆蛋白减少,白蛋白与球蛋白的比值降低,血浆胆碱酯酶活性明显降低,药效增强或作用时间延长,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肝脏 合成蛋白质的能力下降,39,GASTROINTESTINAL FUNCTION,decrease in hepatic blood flow. Liver mass declines,Plasma cholinesterase levels are reduced in elderly men. Gastric pH tends to rise, whereas gastric emptying is prolonged,GASTROINTESTINAL FUNCTIONdecre,40,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,萎缩,重量减轻,肾单位进行性下降,肾浓缩功能降低,保留水的能力下降,肾脏,1,肾脏,2,肾脏,3,肾脏,4,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 萎缩肾脏 1肾脏 2肾,41,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,肾脏,1,肾脏,2,肾脏,3,肾脏,4,高钠血症,应激反应导致,ADH,过度分泌，易 发生水中毒,对电解质的调节能力下降,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾,42,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,肾脏,1,肾脏,2,肾脏,3,肾脏,4,维持水、电解质、酸碱平衡的能力差,监测要适当,补充水、电解质计算要精确,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾,43,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,肾脏,1,肾脏,2,肾脏,3,肾脏,4,经肾脏排泄的药物消除减慢、药物,作用时间延长,时刻调节剂量,避免使用有肾毒性的药物,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾,44,RENAL FUNCTION,Renal blood flow and kidney mass decrease with age,Renal function as determined by glomerular filtration rate and creatinine clearance is reduced,The combination of reduced renal blood flow and decreased nephron mass increases the risk of elderly patients for acute renal failure in the postoperative period,RENAL FUNCTIONRenal blood flow,45,As renal function declines, so does the kidneys ability to excrete drugs,elderly patients are more predisposed to developing hypokalemia and hyperkalemia,As renal function declines, so,46,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,易并发糖尿病,血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾,甲状腺功能降低,甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松,应激能力有一定的减弱,内分泌系统,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉易并发糖尿病内分泌系统,47,METABOLIC & ENDOCRINE FUNCTION,Basal and maximal oxygen consumption declines with age,Heat production decreases, heat loss increases,METABOLIC & ENDOCRINE FUNCTION,48,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,甲状腺功能减低、交感系统活性下降,基础代谢和体温调节,基础代谢率降低,注意体温监测,注意保温,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉甲状腺功能减低、交感系统活,49,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,药理特点,药理特点,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药理特点药理特点,50,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长,血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加,肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度,肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长,药代学特点,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉脂溶性药物分布容积大，作用,51,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,药代学特点,对,兴奋性药物不,敏感,对,抑制性,药物敏感,对,全麻药物,敏感,全麻药,物药效增强,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药代学特点对兴奋性药物不敏,52,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,血浆蛋白结合减少,药代和药效的差别,白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合,与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑,老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉血浆蛋白结合减少药代和药效,53,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线,（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，,随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物,作用时间延长）,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉单次给药后，老年和青年药物,54,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,药效增加 半衰期延长,血浆白蛋白减少,血浆结合蛋白质能力减弱,同时服用多种药物抢占了结合位置,疾病使结合能力下降,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药效增加 半衰期延长血浆白,55,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,身体组成改变,骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降,20%30%,麻醉药进入血浆浓度老年人比青年 高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉身体组成改变 骨骼肌减少,56,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,肝肾功能减退,肝、肾功能减退，,30,岁开始每年,1%,肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率,60%,，排空延迟,药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肝肾功能减退肝、肾功能减退,57,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,药 物,青 年,老 年,芬太尼,250min 925min,阿芬太尼,90min 130min,地西泮,24h 72h,咪达唑仑,1.8h 4.3h,维库溴胺,16min 45min,老年和青年各药的半衰期,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 药 物,58,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,中枢神经系统,神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降,对麻醉药需要量减少,初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为,4050,岁的,70%,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中枢神经系统神经原减少，脑,59,AGE-RELATED PHARMACOLOGICAL CHANGES,Decreased total body water,The reduced volume ofdistribution,An increased volume of distribution,changes in volume of distribution,Elimination half-life will be prolonged,Renal and hepatic functions decline with age,Altered plasma protein,AGE-RELATED PHARMACOLOGICAL CH,60,INHALATIONAL ANESTHETICS,The MAC for inhalational agents is reduced by 4% perdecade of age over 40 years,The myocardial depressant effects of volatile anesthetics are exaggerated in elderly patients,Recovery from anesthesia with a volatile anesthetic may be prolonged,The rapid elimination of desflurane may make it the inhalation anesthetic of choice for elderly patients,INHALATIONAL ANESTHETICSThe MA,61,NONVOLATILEANESTHETIC AGENTS,Elderly patients display a lower dose requirement,propofol cause apnea and hypotension,Both pharmacokinetic and pharmacodynamic factors are responsible for this enhanced sensitivity,NONVOLATILEANESTHETIC AGENTSE,62,NONVOLATILEANESTHETIC AGENTS,Elderly patients require nearly 50% lower blood levels of propofol for anesthesia than younger patients,thiopental sensitivity appears to be primarily due to pharmacokinetics factors,NONVOLATILEANESTHETIC AGENTSE,63,Opioid,sensitivity to fentanyl, alfentanil, and sufentanil is primarily pharmacodynamic,Dose requirements for the same EEG end point using fentanyl and alfentanil are 50% lower in elderly patients,volume of the central compartment and clearance are reduced for remifentanil,Opioidsensitivity to fentanyl,64,Benzodiazepines,diazepam,the elimination half-life can be as long as 3672 h,Midazolam,requirements are generally 50% less in elderly patients; its elimination half-life is prolonged from about 2.5 to 4 h,Lorazepam,is less lipid-soluble than,diazepam,the elimination half-life unchanged,Benzodiazepinesdiazepam the el,65,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,局 麻 药,用药量减少,药物易于扩散： 细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松,药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉局 麻 药用药量减少,66,MUSCLE RELAXANTS,Decreased cardiac output and slow muscle blood flow, however, may cause up to a 2-fold prolongation in onset of neuromuscular blockade in elderly patients,MUSCLE RELAXANTS,67,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,肌肉松弛剂,阿曲库铵,Holfman,消除，不影响,琥珀胆碱,胆碱酯酶水解，需要量少,泮库溴铵,经肾排除，需要量少,维库溴铵,经胆汁排除，有时需要量少,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肌肉松弛剂阿曲库铵Holf,68,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,肌肉松弛剂的拮抗,不减少拮抗药的剂量,注意拮抗药的副作用,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肌肉松弛剂的拮抗不减少拮抗,69,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,1,老 年 生 理 及 药 理 特 点,2,老 年 病 人 的 麻 醉 特 点,3,术 后 常 见 并 发 症,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1老 年 生 理 及 药,70,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,麻醉前准备及评估,1,麻 醉 前 用 药,2,麻醉处理及选择,3,麻 醉 处 理 原 则,4,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前准备及评估1麻 醉,71,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,年龄相关性疾病,心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆,年龄引起的功能减退,颅内、胸内和腹腔内手术比四肢,和体表危险性大,老年病人麻醉手术 风险 因素,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉年龄相关性疾病心脏病、肾功,72,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,老年病人麻醉前评估和准备,了解全身情况,各系统功能状态,营养状态,并存疾病,精神状态,目前用药对围术期影响,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年病人麻醉前评估和准备了,73,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,老年病人麻醉前准备,执行各项准备措施,充分治疗并存疾病,改善各系统功能,力求达到最佳水平,尽量减少并发症、提高成功率,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年病人麻醉前准备执行各项,74,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,心血管系统评估和准备,充血性心衰、心肌梗死,，行急诊手术,冠心病,应用药物治疗，术前不停药,高血压,力求控制，舒张压,110mmHg,应延期手术,心动过缓,应排除病窦综合症,心律失常,要警惕,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉心血管系统评估和准备充血性,75,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,呼吸系统评估和准备,找危险因素,肺功和血气检查,尽量改善肺功能,控制呼吸道感染,进行呼吸功能锻炼,减少分泌物,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉呼吸系统评估和准备 找危险,76,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,肺功和血气检查适应症,大量吸烟,咳嗽合并呼吸困难,70,岁以上,有肺部疾病,有术后并发症史,肥胖,胸或腹腔手术,严重神经肌肉或胸壁疾病,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肺功和血气检查适应症 大量,77,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,中枢神经系统评估和准备,脑血管疾病及并存疾病,帕金森病,限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛,分泌物增多,体位性低血压,麻醉期间血压易波动,不应停药,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中枢神经系统评估和准备脑血,78,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,糖尿病病人评估和准备,积极控制血糖,空腹不易超过,8,小时,术中监测血糖,低血糖及时补充（,1U,：,24g,葡萄糖）,血糖超过,14mmol/L,，胰岛素,510U,静注,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉糖尿病病人评估和准备积极控,79,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,骨关节病变,困难插管,药物影响凝血功能,肾上腺皮质危象,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉骨关节病变困难插管,80,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,麻醉前准备及评估,1,麻醉前用药,2,麻醉处理及选择,3,麻醉处理原则,4,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前准备及评估1麻醉前用,81,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,麻醉性镇痛药剂量应减少,镇静催眠药剂量应减少,抗胆碱类不作为常规,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉性镇痛药剂量应减少镇静,82,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,美国,ACC/AHA,（,2002,）围术期心血管危险性评估,围术期心血管高危因素,高危,1.,不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛,2.,失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,心源性死亡,5%,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 美国ACC/AHA（2,83,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,中危,1,、轻度心绞痛,2,、心肌梗死病史或,Q,波异常,3,、代偿性心衰或有心衰史,4,、糖尿病（胰岛素依赖型）,5,、肾功能不全,心源性死亡,5%,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中危心源性死亡5%,84,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,低危,1,、高龄,2,、,ECG,示左室肥大、左束支传导阻滞、,ST-T,异常,3,、非窦性心律（房颤）,4,、心脏功能差（不能上楼）,5,、脑血管意外史,6,、不能控制的高血压,心源性死亡,1%,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉低危心源性死亡1%,85,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,手术危险性评估,高危 中危 低危,急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术,心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术,大血管手术 胸腔手术 乳房手术,长时间手术（,3h,）腹腔手术 电休克治疗,大量失液和失血 大关节置换术 体表手术,前列腺活检,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉手术危险性评估高危,86,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,心功能状态用代谢当量,（,metabolic equivalent,MET),评估,MET,静息时无不适,MET,自行穿衣、进食、上厕所,MET,室内或室外散步,MET 4km/h,步行,200500m,平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等,MET,能上,1,、,2,层或登小山坡,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 心功能,87,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,MET 6.5km/h,步行,MET,短程小跑,MET,从事较重家务如拖地板、搬家具,910,MET,参加保龄球、跳舞、中度体育活动,10,以上,MET,参加游泳、网球、足球等剧烈活动,1MET,相当于 男,40,岁,70kg,静息状态下氧,=3.5ml/kg/min,优良,7MET,以上 中等,47MET,差,4MET,以下,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 MET 6.5km/h,88,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,美国,ACC/AHA,（,2002,）决定可否手术的八项顺序,第,1,步,心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第,2,步评估,第,2,步,在,5,年内施行过,CABG,的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第,3,步评估,第,3,步,最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第,4,、,5,步评估,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉美国ACC/AHA（200,89,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,第,4,步,高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进,一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或,内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改,善高危病人全身情况,第,5,步,中危病人进入第,6,步，低危病人进入第,7,步,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉第4步 高危病人已行冠脉,90,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,第,6,步,中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：,4METs,，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,91,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,第,7,步,全身情况较好或低危病人（年龄,70,岁，,ECG,正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：,4METs,，可施行手术,第,8,步,符合条件进入第,8,条，可以施行手术,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉第7步 全身情况较好或低,92,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,手术,选择,时机,决定手术的因素,:,急症或择期手术；,心脏危险因素；,内科治疗或,CABG,史，需进一步检查或治疗；,全身耐受情况（,METs,）；,手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉手术选择时机决定手术的因素,93,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,推迟手术的因素：,高危因素或伴有全身耐受力差的中危因,素的病人,低危因素,+,全身耐受力较差的病人,中危因素,+,全身耐受力中等,+,重危手术的,病人,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉推迟手术的因素：高危因素,94,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,麻醉前准备及评估,1,麻 醉 前 用 药,2,麻醉处理及选择,3,麻 醉 处 理 原 则,4,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前准备及评估1麻 醉,95,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,维,持,麻醉和手术中的生理状态,细胞供养,/,需氧平衡,液体平衡,血流动力学稳定,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉维 持麻醉和手术中的生理状,96,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,麻醉方法选择,局麻或神经阻滞,体表、颈、上肢手术,脊麻和硬膜外麻醉,下肢、下腹及外阴手术,全身麻醉,上腹、胸内、颅内手术及全身情况差,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉方法选择局麻或神经阻滞,97,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,麻醉中监测,BP,HR,RR,SpO,2,，尿量,麻醉药浓度监测,麻醉气体监测,体温监测,有创血压、,CVP,肌松监测,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉中监测 BP,HR,98,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,麻醉前准备及评估,1,麻 醉 前 用 药,2,麻醉处理及选择,3,麻 醉 处 理 原 则,4,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前准备及评估1麻 醉,99,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,做好术前评估，正确了解重要脏器功 能,积极术前准备，最大限度改善病理状态,选择对生理功能扰乱小的麻醉,选择对呼吸、循环干扰小的药物,注意药物的半衰期及排泄时间,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 做好术前评估，正确了解,100,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,麻醉诱导期,诱导药缓慢静推，少量递增,注意松动牙齿,减少插管应激反应,注意骨质疏松，避免骨折,注意体位性低血压,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉诱导期 诱导药缓慢静,101,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,维持麻醉和手术中的生理状态,注意重要脏器功能,满足手术需要,抑制手术引起的有害反射,做好充分镇痛,麻醉不宜过深但避免术中知晓,麻醉维持期,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 维持麻醉和手术中的生理,102,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,恢复呼吸,注意通气、呼吸道梗阻、缺氧,肌松剂拮抗,阿片类药物拮抗,注意镇痛,术毕苏醒期,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 恢复呼吸术毕苏醒期,103,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,1,老 年 生 理 及 药 理 特 点,2,老 年 病 人 的 麻 醉 特 点,3,术 后 常 见 并 发 症,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1老 年 生 理 及 药,104,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,死亡率,避免急症手术 改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备 术后继续进行评估和治疗,危险因素,急症手术 胸腹部,并存病 白蛋白的水平,降低死亡率,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉死亡率避免急症手术 改,105,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,呼吸道梗阻,返流误吸,感 染,呼吸衰竭,呼吸抑制,呼吸功,能障碍,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉呼吸道梗阻返流误吸感 染呼,106,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,呼吸系统并发症,1,、,80,岁发生率为,16.7%,，,80,岁,非心脏手术中，发生率为,12.5%,，,与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉呼吸系统并发症1、80岁,107,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,中枢神经系统功能障碍,脑血管意外,清醒延迟,反射亢进、兴奋和谵妄,定向力障碍,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中枢神经系统功能障碍 脑,108,神经系统并发症,发生率：,术后认知障碍发生率术后一周为,25.8%,，术后,3,个月为,9.9%,，但非手术者一周为,3.4%,，而,3,个月为,2.8%,危险因素：,年龄 麻醉时间 文化程度 二次手术 术后感染 肺部并发症,术前神经系统疾病,神经系统并发症发生率：术后认知障碍发生率术后一周为25.8%,109,神经系统并发症,预防措施,手术要求选择麻醉方式,无特殊麻醉方式选用,选用短效药物，减少用量，减少用药种,防止低氧血症和高碳酸血症,维持血流动力学稳定,良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗,神经系统并发症预防措施手术要求选择麻醉方式,110,神经系统并发症,术后谵妄,1.,术后谵妄发生率为,1%,61.3%,，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重,2.,危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症,神经系统并发症术后谵妄1.术后谵妄发生率为1%61.3%,111,术后谵妄的预防, 术前评估注意病人的精神状态, 术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介 质平衡, 避免使用抗胆碱能药, 术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物,术后谵妄的预防 术前评估注意病人的精神状态,112,术后谵妄的治疗,控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制,出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环,术后谵妄的治疗 控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制,113,定向力障碍可能原因,水中毒,低钠血症,低血糖症,低氧和高二氧化碳症,体温过低,定向力障碍可能原因水中毒,114,术后认知功能障碍,(,POCD),postoperative cognitive disfunction,65,岁老人,认知功能障碍,意识水平波动,精神活动改变,睡眠,-,觉醒循环打断,属一过性,术后认知功能障碍(POCD)postoperative c,115,术后镇痛,用药量少,监测呼吸功能,首选吗啡、芬太尼,可用,PCIA,或,PCEA,术后镇痛用药量少,116,1,、 实际年龄不是手术的反指征,2,、 死亡率均较中青年高，实际年龄不是重要的危险因素,3,、 麻醉方式不是重要的危险因素,4,、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急 症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均 为重要因素,5,、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,小结,1、 实际年龄不是手术的反指征 小结,117,思 考 题,1,.,老年循环系统的特点？,2.,老年呼吸系统的特点？,3.,老年神经系统的特点？,4.,为什么老年人延长药物消除半衰期？,5.,老年人药代动力学特点？,6.,老年人容易并存的循环系统疾病有哪些？,7.,什么情况下老年人术前需作肺功和动脉血气检查？,8.,合并糖尿病的老人术前准备应注意什么？,9.,老年人麻醉前用药的特点？,10.,老年人麻醉处理原则？,11.,老年人术后常见循环系统并发症？,12.,什么是术后认知功能障碍？,13.,What is POCD ?,思 考 题1. 老年循环系统的特点？,118,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,Hope,everyone,could be an,excellent anaesthetist,!,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉Hope everyone,119,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,谢谢！,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉谢谢！,120,