浅谈心房颤动的射频消融治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/5/10,#,心房颤动射频消融治疗,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第1页,什么是心房颤动,心房颤动是最常见连续性心律失常。伴随年纪增加房颤发生率不停增加，,75,岁以上人群可达,10%,。,发达国家,1,，我国,0.61%,（被低估了），即约,800,万,AF,患者,房颤时心房激动频率达,300,600,次,/,分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达,100,250,次,/,分，不但比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效收缩功效。,房颤患病率增加还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病增加亲密相关，未来,50,年房颤将成为最流行心血管疾病之一。,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第2页,g,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第3页,心房颤动有哪些危害,增加死亡率。,是脑卒中最强烈独立危险原因。,脑卒中是房颤最大危害之一，非瓣膜病性房颤病人脑卒中发生率是正常人,5.6,倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人,17.6,倍；而且房颤引发脑卒中后果更为严重，致残率达,25%,左右，死亡率可达,25%,。,是心力衰竭及其相关事件独立危险原因。,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第4页,无声杀手：心房颤动,有患者心房颤动开始没有显著症状，直到出现并发症（脑栓塞、心衰等）才意识到这些并发症与房颤相关。,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第5页,怎样发觉心房颤动,依据临床症状和体征可初步诊疗房颤，但确诊需要心电图检验；,对于房颤短暂发作难以捕捉到患者，需要进行动态心电图等检验。,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第6页,心房颤动治疗对策,预防血栓（只要房颤重复发作均应考虑,不论房颤有没有症状都有血栓及栓塞风险）,维持窦性心律（保持正常心跳）,控制心室率（依然为心房颤动）,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第7页,房颤分类,1,连续时间,7,天，绝大多数,7,天，或,7,天但需要复律,新发觉房颤,阵发性房颤,1,连续性房颤,2,永久性房颤,3,长程连续性房颤,4,3,在行导管消融患者中不适用,4,连续时间,1,年,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第8页,常规药品治疗不足,长久保持无房颤发作率较低，约,30%,需要长久服用药品,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第9页,手术治疗方法,介入治疗（不开刀）：适合用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人易于接收。,外科手术治疗：当前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗房颤病人，手术效果好，不过创伤大。,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第10页,房颤导管消融现实状况,成功,循证医学证据：多项随机对照试验,APAF,（阵发性房颤导管消融）试验：随访,9,月，导管消融组,87%,，药品治疗组,29%,（,年,ACC,）,PABA-CHF,试验（,年）：前瞻、多中心、随机。比较合并心衰房颤者行导管消融与房室结消融,+,双室起搏器疗效，结果显示导管消融组在各项指标上皆优于后者。,第二次房颤导管消融全球调查,（,AHR,）,：,-,年共,16309,例，,PAF,成功率,83.2%,，连续性房颤,75.0%,，永久性房颤,72.3%,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第11页,结果判定标准,成功：术后不用抗心律失常药，无房颤发生,有效：术后有房颤发生，但发作次数显著减轻或口服毒副作用小抗心律失常药可控制房颤,失败：术后仍有房颤频繁发作，且药品不能控制,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第12页,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第13页,房,颤射频消融治疗发展,1994,年法国医生,M Haissaguerre,在,JCE,上发表了,Radiofrequency catheter ablation in unusual mechanisms of atrial fibrillation:report of three cases.J Cardiovasc Electrophysiol,1994,5:743,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第14页,1997,年,Dr.Haissaguerre,提出了房颤局灶性起源概念,A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation.Circulation,1997,95(3):572,1999,年台湾,SA Chen,医生报道了对170余例局灶房颤进行射频消融治疗,Right atrial focal atrial fibrillation:Electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation.J Cardiovasc Electrophysiol,1999,10:328,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第15页,推荐级别分类,Camm AJ et al.Eur Heart J,doi:10.1093/eurheartj/ehs253,16,级别,定义,用词,I,科学证据提醒新治疗药品较传统药品更有效，为患者提供更多获益,推荐,II,对于新治疗药品有效性存在分歧,IIa,证据说服力/教授意见偏向于新治疗药品有效性,应该考虑,IIb,有效性未能得到较强证据/教授支持,能够考虑,III,科学证据提醒新治疗药品较传统药品未能提供患者更多获益，甚至可能对患者造成伤害,不推荐,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第16页,证据水平,Camm AJ et al.Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,17,A,级,自多个随机临床试验或者荟萃分析取得数据,B,级,自单个随机临床试验或大型非随机试验取得数据,C,级,自教授共识或小型研究、回顾性分析、登记研究取得数据,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第17页,目 录,什么是导管消融术,导管消融术适应症,导管消融术在房颤治疗中地位,导管消融术并发症及预防,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第18页,什么是导管消融术？,导管消融术是在心内电生理检验基础上,对引发心律失常关键部位,(,即靶点,),进行精细标测,然后经过导管输入一定能量射频电流,使靶点及邻近心肌组织发生凝固性坏死,从而消除心律失常。,射频电流是一个高频交流电,其频率为,100-1000kHz,。,导管在心内膜放电时,所产生损伤局限于心内膜下,普通不会引发疼痛。射频电流热效应可引发组织细胞一系列改变,最终造成局部组织凝固性坏死,产生不可逆损伤。,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第19页,房颤病理机制,正常窦性心律,窦房结,(SA),正常信号通路,异常信号通路,房颤,房室结,(AV),浅谈心房颤动的射频消融治疗,第20页,股动脉、股静脉穿刺,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第21页,穿刺插管技术,穿刺插管技术,(,以股静脉为例,),普通选取右侧股静脉,腹股沟常规消毒,用左手中、食、无名指轻触及股动脉。以股动脉为标识，在腹股沟下不到,2CM,，股静脉内侧,1CM,处，用,1%-2%,利多卡因进行局部麻醉，与皮肤成,30-45,角度进针，直至整个穿刺针进入皮下或针头碰触骨骼，一旦进入股静脉内，可见暗红色静脉血缓缓流出，不能继续进入（针穿透股静脉）。小心慢慢后退穿刺针，经针孔放入指导导丝。退出穿刺针，保留导丝，在导丝进皮处，用手术刀轻轻切开皮肤，经导丝插入静脉鞘，退出导丝和内鞘，经外鞘内腔放入电极导管。参考,X,线透视下导管位置和统计仪心内心电图形可确定导管位置是否正确。,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第22页,左心室,主动脉,左心房,肺静脉,消融（伤口）组织,下腔静脉,一根导管从股静脉插入，蜿蜒到下腔静脉,直到它抵到达心房,右心室,导管射频消融,(RF),Calkins H et al.Europace;9:33579,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第23页,房颤导管消融主要策略,房颤发生可能机制,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第24页,目 录,什么是导管消融术,导管消融术适应症,导管消融术在房颤治疗中地位,导管消融术并发症,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第25页,导管消融术适应症,在经验丰富医院,*,应用导管消融，对于有显著症状、抗心律失常药品治疗无效阵发性患者，可维持窦性心律，且患者要求左房正常或轻度扩张、左室功效正常或轻度受损、无严重肺部疾病（,A,类推荐）,导管消融应考虑用于有症状连续性房颤（,a A,类推荐）,存在显著左心房扩大或左心室功效不全症状性阵发性房颤，导管消融能够考虑（,b A,类推荐）,*,定义为个人每年操作房颤导管消融例数大于,50,;LV=,左心室,ACCF/AHA/HRS guidelines:Wann LS et al.Circulation;123:104,23,&,J Am Coll Cardiol;57:e10198,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第26页,目 录,什么是导管消融术,导管消融术适应症,导管消融术在房颤治疗中地位,导管消融术并发症,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第27页,28,房颤治疗：导管消融术,28,版,ESC,房颤指南对导管消融提议以下,：,1.,阵发性,AF,患者，如服用抗心律失常药品治疗后仍有症状性复发，且愿意接收深入节律控制，则推荐导管消融，应该由受过正规培训术者在有经验中心施行手术,（,A,),2.,导管消融应该实现肺静脉隔离（,a,A,),3.,对于伴特定合并症阵发性,AF,患者，综合考虑患者选择、收益、风险时，,AF,导管消融可作为一线治疗，而替换抗心律失常药品,4.,拟行,AF,导管消融时，应该采取,VitK,拮抗剂连续口服抗凝，维持,INR,靠近,2.0,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第28页,阵发房颤,:,导管消融优于抗心律失常药品,Wilber,JAMA;303:333,19,个中心，,167,例病人,2:1,随机接收导管消融或抗心律失常药品,AAD,治疗，比较,9,个月随访期内疗效。,任何类型房颤,不发作任何类型房颤,有症状房颤,不发作有症状房颤,结果显示：导管消融术比抗心律失常药品治疗显著优效，在治疗后房颤复发比率显著降低，,p0.01,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第29页,目 录,什么是导管消融术,导管消融术适应症,导管消融术在房颤治疗中地位,导管消融术并发症,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第30页,卒中和,TIA,是导管消融术后主要并发症,Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol.Feb;3(1):32-8.,并发症类型,患者数,发生率,%,死亡,25,0.15,填塞,213,1.31,气胸,15,0.09,血胸,4,0.02,败血症、脓肿和心内膜炎,2,0.01,持久膈神经麻痹,28,0.17,总体股动脉,假性动脉瘤,152,0.93,总体动,-,静脉瘘,88,0.54,瓣膜损伤,/,需要手术,11/7,0.07,心房,-,食管瘘,6,0.04,卒中,37,0.23,短暂性缺血性发作（,TIA,）,115,0.71,需要干预肺静脉狭窄,48,0.29,总体,741,4.54,来自,24,个国家,521,家中心全球监测（,n=16 309,）,浅谈心房颤动的射频消融治疗,第31页,消融患者抗凝治疗推荐,ECAS=,欧洲心律失常学会,;EHRA=,欧洲心律学会,;HRS=,美国心律学会,;,32,指南,推荐,消融前,房颤连续时间不详或48h，需抗凝达标最少3周或行经食道超声排除心房内血栓,华法林抗凝达标者术中可继续服用华法林,消融期间,房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，术中调整普通肝素并维持ACT在300-400s,华法林抗凝达标者继续服用华法林不影响普通肝素应用,消融完成后可考虑应用鱼精蛋白中和普通肝素,消融后,AF消融治疗时采取华法林未抵达治疗上抗凝需求，应采取LMWH或静脉注射肝素作为过渡性治疗，并在AF消融后恢复华法林全身抗凝治疗,直接凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂在消融后可作为操作后备选抗凝治疗方案,因为足量LMWH(1 mg/