中国的医疗保障体系与药品支付政策共享

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,中国的医疗保障体系与药品支付政策,2,目 录,一、中国的,医疗保障体系概况,二、医疗保险药品管理政策,三、探索医疗保险药品管理新机制,3,一、中国的医疗,保障体系概况,4,“,三纵三横,”,的医疗保障体系,公务员,医疗补助,商业健,康保险,企业补充医疗保险,特殊人群医疗保障,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡社会医疗救助,补充保障,保障主体,托底保障,5,三大基本医疗保险制度建立时间,1997,年：城镇职工基本医疗保险,2003,年：新型农村合作医疗,2007,年：城镇居民基本医疗保险,6,各类型医疗保障覆盖人群构成,根据,2009,年各部门统计和,2007,年统计人口,13.21,亿测算,根据,2008,年全国卫生服务调查数据,7,城镇职工基本医疗保险进展,参保人数,其中，,2009,年农民工参保,4335,万人,8,城镇职工基本医疗保险参保结构,2009,年底职工医疗保险在职职工,16444,万人，退休,5517,万人,在职,:,退休,=2.98:1,，扣除农民工参保为：,2.32:1,2009,年参保结构与,2008,年相当,9,城镇职工基本医疗保险基金收支,2004,年,-2008,年职工医保基金,收入年增长率为,26.1%,，,2009,年较,2008,年增长,18.5%,支出年增长率为,23.7%,，,2009,年较,2008,年增长,30.2%,10,城镇居民基本医疗保险,年份,参保人数,(,亿,),收入,支出,(,亿元,),2007,年,0.4,38,8.4,2008,年,1.2,139,62,2009,年,1.8,229,160,2007,年启动，,2009,年在全部城镇建立,覆盖人群：除城镇参加职工医保的从业人员和退休人员之外的所有城镇居民以及部分农村人口,2009,年底参保人数：,1.8,亿,11,2009,年中国城镇医疗保障待遇水平,城镇职工基本医疗保险住院费用支付比例,政策范围内支付比例,78.7%,城镇居民基本医疗保险住院费用支付比例,政策范围内支付比例,55.7%,12,新型农村合作医疗,年度,参合人数,（亿人）,受益人次,（亿）,收入,（亿元）,支出,（亿元）,2005,1.79,1.22,75.4,61.8,2006,4.10,2.72,213.6,155.8,2007,7.26,4.53,428.0,346.6,2008,8.15,5.85,785.0,662.0,2009,8.33,7.59,944.4,922.9,政策覆盖范围：所有农村居民,已实施地区：全部县（市、区）,参保人数：,8.33,亿,13,二、医疗保险药品管理政策,14,医疗保险用药管理政策,医疗保险用药范围实行药品目录管理,医疗保险用药必须是临床必需、安全有效、使用方便、价格合理和市场能保证供应的药品,药品目录分为甲、乙两类,药品目录的制定和调整由人力资源社会保障部、卫生部、财政部、发展改革委、药监局和中医药局组织,具体药品由专家进行遴选,15,纳入目录药品基本备选条件,基准条件,中华人民共和国药典,（现行版）收载的药品,符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品,国家药品监督管理部门批准正式进口的药品,排除条件,主要起营养滋补作用的药品,部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类,用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂,各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂,血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）,人力资源社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品,16,基本医疗保险药品目录表列,西药和中成药采用准入法制定（,Positive Reimbursement List,）,药用成份和治疗适应症相对明确,剂型、剂量、规格及其价格都有相应规定,中药饮片采用排除法制定,（,Negative Reimbursement List,）,药源广泛、药材品种繁多,使用剂量和规格差别大,17,基本医疗保险药品准入目录,甲类,乙类,条件,治疗必需，使用广泛，疗效好，同类中价格低,治疗选择使用，疗效好，同类中价格高,权限,国家统一制定,地方可调整,15%,支付,全额纳入支付范围,先自负一定比例,限定,少,多,18,药品目录制定与调整的基本程序,1.,建立组织,领导小组,咨询专家组,调整投票专家库,2.,基础工作,广泛调研，征求意见,收集药品数据,制定评审原则、技术路线和选择范围,19,药品目录制定与调整的基本程序（续）,3.,制定备选目录,清理数据库,部分咨询专家初筛,咨询专家分组筛选,4.,投票遴选,分省分组抽取专家,备选目录在各省投票,统计票数,提交咨询专家讨论,20,药品目录制定与调整的基本程序（续）,5.,目录确定和发布,咨询专家组根据投票结果确定具体药品,咨询专家组确定限制使用条件和凡例,咨询专家组向领导小组报告,起草通知,领导小组将通知和目录提交部务会讨论,21,药品目录版本比较,2000,版,国家基本医疗保险药品目录,中成药品种,415,个,西药品种,725,个,2004,版,国家基本医疗保险和工伤保险药品目录,中成药品种,823,个，增加,98%,西药品种,1031,个（其中基本医疗保险基金准予支付费用的为,1027,个），增幅达,42%,2009,版,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,中成药,987,个，其中甲类,154,个，乙类,833,个,西药,1164,个,其中甲类,349,个，乙类,791,个,20,个仅限工伤保险用药，,4,个仅限生育保险用药,22,三、探索医疗保险药品管理新机制,23,基本背景,2009,年中国启动新一轮深化医药卫生体制改革,医疗保障制度建设进入全民医疗保障的新阶段,医疗保险药品管理进入新的探索发展阶段,24,2010,年基本医疗保障制度建设主要工作,巩固扩大基本医疗保障覆盖面,进一步提高基本医疗保障水平,提高基本医保基金管理水平,25,巩固扩大基本医疗保障覆盖面,扩大城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险覆盖面，参保人数达到,4.1,亿,进一步做好城镇非公有制经济组织从业人员、大学生、灵活就业人员和农民工的参保工作,基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题,巩固新型农村合作医疗覆盖面，参合率稳定在,90%,以上,26,进一步提高基本医疗保障水平,提高筹资标准,各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年,120,元,适当提高个人缴费标准,加快推进门诊统筹,城镇居民医保门诊统筹扩大到,60%,的统筹地区,新农合门诊统筹达到,50%,（力争达到,60%,）的统筹地区,城镇职工医保在有条件的地区先行探索、总结经验,基层医疗卫生机构门诊费用报销比例明显高于医院,27,进一步提高基本医疗保障水平（续）,提高报销比例,城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到,60%,以上,城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例有所提高,所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的,6,倍以上,加大医疗救助力度,在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制,探索开展重特大疾病救助办法开展儿童白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病医疗保障试点,28,提高基本医保基金管理水平,大力推广,就医,“,一卡通,”,等，方便参保人员就医和医疗费用结算。在,80%,的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹地区实现医疗费用即时结算,积极做好,农民工等流动就业人员基本医疗保险关系跨制度、跨地区转移接续工作，开展以异地安置退休人员为重点的就地就医、就地结算服务,推行,按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式。选择,50,种左右临床路径明确的疾病开展按病种付费试点。,探索,建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用,鼓励,有条件的地方提高基本医疗保险统筹层次。科学论证、有序开展基本医疗保障经办管理资源整合。,探索,委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务,29,四个方面的药品管理政策衔接要求,与国家基本药物制度相衔接,与加快建设多层次医疗保障体系的要求相衔接，兼顾不同形式的医疗保险制度、工伤保险和生育保险的用药管理需要,与加强医疗保险医疗服务管理相衔接，促进合理用药和医疗保险管理的规范化,与建立医疗保险谈判机制相衔接，发挥医疗保险对医疗费用的制约作用,30,加强用药管理的科学性及技术性建设,专家团队实力雄厚,咨询专家,300,余名，遴选专家,22000,余名,数据库翔实系统,药品评审引入循证医学,引入药物经济学分析,31,建立翔实系统的药品管理数据库,药品价格信息,药物安全性资料,医疗保险药品使用情况数据库,国外权威机构的药物经济学评价资料,国内知名专业机构的药物经济学评价资料,32,对药品谈判机制进行研究探索,药品谈判机制的基本原则,药品谈判的组织机构,谈判准入的药品类别,重点是临床疗效确切，有重大创新价值，但价格昂贵可能对基金产生风险的部分药品品种,纳入谈判药品的费用支付方式和标准,药品谈判的工作流程,33,探索建立药品独立评审人制度,分析借鉴独立评审国际经验,研究探索独立评审工作内容,尝试建立独立评审运作机制,34,谢 谢！,