COPD教学查房医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,教学查房教案,教学查房教案,教学查房计划书,医院,：兰溪人民医院,科室,：呼吸科,级别,：二级甲等,项目名称,：慢性阻塞性肺病诊治的教学查房,教学对象,：一、二、三年级的规培住院医师,依托病例,：典型的慢性阻塞性肺疾病患者,准备材料,：患者病史资料、辅助检查结果、听诊器、慢阻肺相关课件等,关键提问,：,1.,慢阻肺的概念。,2.,慢阻肺的体征。,3.,肺功能的分级。,4.,支气管扩张药物分类。,5.,稳定期的分级。,教学要点,：,1.,慢阻肺特征性临床表现（症状、体征）。,2.,肺功能、血气分析、影像片的判读。,3.,鉴别诊断的思考。,4.,慢阻肺加重期和稳定期的治疗。,实施手段,：以实际病例为依托，将患者的病史、体格检查、诊治过程制作成幻灯片，引导学员在实际的诊治过程中参与思考和讨论，实现掌握慢阻肺的诊治。,教学查房计划书医院：兰溪人民医院科室：呼吸科级别：二级甲等项,2,对各年级段的要求,一年级学员：以,临床基本功,为主，需掌握病,史资料、,体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。,二年级学员：以,临床技能,为主，需掌握读片、,CT,、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。,三年级学员：以,临床决策,为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检,查（见习）、,经皮肺穿,刺（见习）、,多导睡眠监测、无创及有创机械通,气,应用,。,对各年级段的要求一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料,设置的主要问题,1.,慢阻肺的概念？是不是每个病人都有慢性咳嗽咳痰？,2.,吸烟指数怎么计算？,3.,慢阻肺的体征有哪些？肺心病的体征有哪些？心功能评级标准？,4.,肺部查体：什么是桶状胸？正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？,5.,血气分析的解读？什么是呼吸衰竭？酸碱代谢紊乱？,6.,读片：不同组织的密度？肺纹理的组成？肺气肿的征象？肺心病的征象？,7.,肺功能的分级？,8.,鉴别诊断有哪些？,9.,急性期的治疗：为什么低流量吸氧？用不用抗菌药物？支气管扩张剂有哪些？无创及有创呼吸机的适应症和禁忌症？,10.,稳定期的治疗：稳定期分级怎么分？什么是,mMRC,评分？如何选择药物？如何进行家庭氧疗？,设置的主要问题1.慢阻肺的概念？是不是每个病人都有慢性咳嗽咳,检查病人注意事项,一 注意保护患者隐私,请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。,注意医风医貌,衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。,注意院内感染,戴口罩，,手卫生操,作（两前三后）,检查病人注意事项一 注意保护患者隐私,病史介绍,患者,xxx,，男，,66,岁，因,“,反复咳嗽咳痰气闭10余年，再发3天。,”,于,2016-11-24,入院。,现病史,：,患者于10余年前开始反复出现咳嗽、咳痰，量少，痰呈白色泡沫状，不易咳出，伴活动后胸闷气闭，休息时可缓解，,能耐受日常活动，,无发热盗汗，无胸痛咯血，以冬春季好发，每年持续3个月以上，经抗感染治疗后可缓解，上述症状反复发作并逐年加重，,间断有,双下肢浮肿，曾多次在我院住院,治疗，诊断为,“,慢阻肺、肺心病,”,，,予,“抗感染、平喘、利尿强心”等治疗后好转出院，平素在家“吸氧及吸入布地奈德福莫特罗、噻托溴铵吸入剂”控制。3天前患者无明显诱因下再发咳嗽咳痰，痰呈白色粘痰，量少，不易咳出，伴胸闷气促加重，活动时明显，休息时仍不能完全缓解，不能耐受日常活动，,夜间可平卧,，无粉红色泡沫痰，无胸痛咯血，无畏寒发热，无盗汗乏力，无头晕嗜睡,等,，在家吸氧观察，病情无好转，今再次来,住,院。,病史介绍 患者xxx，男，66岁，因“反复,患者于去年,8月住院期间,查,B超发现“脂肪肝、右下肢深静脉血栓形成”，,一直,予“拜阿司匹林、阿托伐他汀”口服治疗,。,患者病来神清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。,既往史,：,既往体质一般，,否认“心脏病、糖尿病,、肾炎,”等病史,，否认,“,肝炎、结核,”,等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。,个人史,：,出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，有,吸烟史10余年，3包/日,，已戒20余年，无饮酒史，无特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。,婚育史,：,患者21岁结婚，否认近亲结婚，现有2子1女，妻及子女身体健康。,家族史,：,父母已故，父死于“胃癌”，具体不详，母年老而逝；2弟1妹体健，否认两系三代内遗传性疾病史。,既往史：既往体质一般，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，,查体,：,T35.2,，,P92,次,/,分，,R24,次,/,分，,Bp,122/78,mmHg,，,神志清，精神软，体形肥胖，呼吸稍促，,唇略绀,，球结膜无水肿，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉充盈，桶状胸,，两肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音,，HR 92次/分，律齐，,心音剑突下明显,，无杂音，腹膨隆，尚软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）,。,辅助检查,：暂缺。,初步,诊断是？,初步诊断：,1.,慢性阻塞性肺病伴急性加重,2.,慢性肺源性心脏病,3.心功能级,4.脂肪肝,5.下肢深静脉血栓形成(右),什么是慢性阻塞性肺病？,它与慢支、肺气肿的关系？,慢性支气管炎,慢性支气管,炎,是,气管、支气管黏膜及周围组织的,慢性非特异性炎症,。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，,每年发病持续,3,个月，连续,2,年或,2,年以上,。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。,分型,：,单,纯,型：,患,者表现咳嗽、咳痰两项症状,；,喘,息,型：,慢,支除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，,并可出,现哮鸣音。,分期,：,急性发作期,：指在,1,周内,出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项症状明显加剧。,慢性迁延期,：指有不同程度的咳、痰、喘症状迁延,1,个月以上,者。,临床缓解期,：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持,2,个月以,上者。此上就是慢性支气管炎的临床分型与分期，根据不同的分型与分期医生会做出合理的治疗方案，让慢性支气管炎的患者早日恢复健康。,慢性支气管炎慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非,肺气肿,（一）气肿型（又称红喘型,A,型）：患者多较年老、消瘦，呈喘息外貌、,无发绀,，肺气肿的症状和体征明显，而气道感染和炎症较轻。由于,常发生过度通气,，血气分析,PaO2,轻度降低，,PaCO2,一般正常或降低。（二）支气管炎型（又称紫肿型,B,型）：患者多年轻、体胖，,有发绀,，气道感染和炎症明显，而肺气肿较轻。由于,气道阻塞较重,，血气分析,PaO2,显著降低，,PaCO2,常明显增高，多合并呼衰。（三）混合型：气道感染和炎症，以及肺气肿的临床表现并存者称为混合型。,肺气肿 （一）气肿型（又称红喘型A型）：,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（,chronic obstructive pulmonary disease,，,COPD,）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以,预防和治疗,的疾病，,气流受限进行性发展,，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。,一种具有气流阻塞特征的,慢性支气管炎和（或）肺气肿,，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。致残率和病死率很高，全球,40,岁以上发病率已高达,9%,10%,。,分期：急性加重期和稳定期。,慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstr,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,(,AECOPD acute,exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease),是,指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,（,GOLD,指南将,COPD,急性加重期定义为，,COPD,患者的呼吸困难、咳嗽和,/,咳痰症状在,基线水平,上有急性加重，需要调整治疗方,案）,慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AE,慢阻肺有哪些体征？,COPD教学查房医学课件,体征,视诊：,桶状胸,，呼吸频率加快，缩唇呼吸，口唇紫绀，潮红、多汗。如有肺心病：颈静脉充盈、球结膜水肿、颜面下肢浮肿。,触诊：双侧语颤减弱。如有肺心病：,肝颈静脉回流征,。,叩诊：过清音，心界缩小，肺下界及肝浊音界下降。如有肺心病：颈静脉怒张,/,充盈，颜面下肢水肿。,听诊：,呼吸音减低,，呼气延长，,湿罗音和,/,或干啰音,。如有肺心病：心音剑突下明显，心律失常。,体征视诊：桶状胸，呼吸频率加快，缩唇呼吸，口唇紫绀，潮红、多,鉴别诊,断？,（,1,）支气管哮喘,:,多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘发作时，一秒率虽下降，但,支气管舒张试验常阳性,。部分哮喘患者随病情延长，可出现明显气道重塑，导致气流受限的可逆性减少，则很难与,COPD,相鉴别。但有时哮喘和,COPD,可在同一患者共存。,（,2,）支气管扩张,:,主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和,(,或,),反复咯血。查体常有肺部固定而持久的局限湿性啰音。部分胸部,X,线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，,高分辨,CT,可见支气管扩张改变。,（,3,）肺结核,:,可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，,胸部,X,线,检查可发现病灶。,（,4,）支,气管肺癌,:,可有反复咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中带血，或出现刺激性咳嗽，胸部,X,线片及,CT,可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及肺活检，可有助于明确诊断。,（1）支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息,下一步如何检查？,1.,血常规：,WBC,4.2 109/L，,N%,78.5 %，,HB,117.0 g/L，,PLT,92.0 109/L。,2.,生,化全套：葡萄糖 10.03 mmol/L，脂蛋白a,484.5 mg/L，全程CRP 81.0,mg/L,。,3.BNP,：1658.00 pg/ml。,4.,尿,常规：酮体 +- ，尿胆原 2,+。,5.,凝血全套正常。,辅助检查,辅助检查,1.,肝,胆脾胰双肾B超,:,肝弥漫性改变（脂肪肝回声像）、胆囊壁毛糙。,2.,心,脏彩超,:,升主动脉、主肺动脉增宽，右心扩大，主动脉硬化，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流 左室舒张功能减退，肺动脉高压，心动过速,。,3.,心,电图：窦性心动过速，,P,波高尖，,ST-T,改变。,辅助检查,辅助检查,血气分析：PH 7.27，PCO2,75,mmHg，P02 50mmHg，HCO3- 34.4mmol/L，,BE 4.9mmol/L。,辅助检查,血气分析：PH 7.27，PCO2 75mmHg，P02,呼吸衰竭,型呼吸衰竭,PaO,2,低于,8kPa,（,60mmHg,），,PaCO,2,正常,/,下降,。,见,于换气功能障碍（通气,/,血流比例失调、弥散功能损害和肺动,-,静脉样分流）的病例,。,型呼吸衰竭,PaO,2,低于,8kPa,（,60mmHg,），伴有,PaCO,2,高于,6.65kPa,（,50mmHg,）。,系,肺泡通气不足所致的缺,O,2,和,CO,2,潴留，单纯通气不足，缺,O,2,和,CO,2,的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺,O,2,更为严重,。,呼吸衰竭型呼吸衰竭,一、血气分析指标,1.,pH,：,为动脉血中,H,+,浓度的负对数，正常值,为,7.35,7.45,，平均为,7.4,；,pH,7.45,，,即失代偿性碱中毒,。,pH,SB ; 呼碱时ABSB。,一、血气分析指标,酸碱代谢紊乱,第一步：,pH ,7.45,碱中毒,pH =,（,7.35,7.45,），正常或酸,中,毒合并碱,中毒,第二,步：,PaCO2 50mmHg,，呼吸性酸中毒；,PaCO2 35mmHg,，呼,吸性碱中毒,第三步：,HCO3,-, 27mmol/L，代,谢性碱中毒;,第四步：在原发呼吸障碍时，,pH,值和,PaCO2,改变方向相反,在原发代谢障碍时，,pH,值和,PaCO2,改变方向相同,酸碱代谢紊乱第一步：pH ,胸部CT,:,慢性支气管病变（支气管扩张）伴感染，肺气肿并肺大泡形成。两侧胸膜反应（肥厚粘连为主），右侧胸腔少许积液考虑。心影增大。,辅助检查,胸部CT:慢性支气管病变（支气管扩张）伴感染，肺气肿并肺大泡,辅助检查,辅助检查,影像学特点,影像学特点,胸片对比,胸片对比,肺功能：极重度混合性通气功能障碍，弥散功能正常,。,肺功能：极重度混合性通气功能障碍，弥散功能正常。,肺功能分级,慢性阻塞性肺疾病气流受限严重程度的肺功能分级,（基于支气管扩张剂后,FEV1,）,患者,FEV1/FVC,0.70,伴或不伴慢性咳嗽、咳痰症状,GOLD I,级,:,轻度,FEV,1,80%,预计值,GOLD II,级,:,中度,50%FEV,1,80%,预计值,GOLD III,级,:,重度,30%FEV,1,50%,预计值,GOLD IV,级,:,极重度,FEV,1,30%,预计值或,FEV,1,24,次,/min,NIPPV,在,AECOPD,不宜使用的标准：,呼吸抑制或停止；,心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；,嗜睡神志不清及不合格者；,易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血；）,痰液黏稠或有大量气道分泌物；,近期曾行面部或食道手术；,头面部外伤，固有鼻咽部异常；,极度肥胖；,严重的胃肠道胀气；,（7）辅助通气治疗（1）无创正压通气NIPPV：,有创机械通气在,COPD,加重期的应用指标：,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，,呼吸频率,35,次,/min,；,危及生命的低氧血症,PaO240mmHg,或,PaO2 /FiO2200mmHg,；,严重的呼吸性酸中毒（,pH7.25,）及高碳酸血症；,呼吸抑制或停止；,嗜睡，神志障碍；严重心血管系统并发症（低血压，休克，心力衰竭）；,NIPPV,失败或存在,NIPPV,的排除指征,（2）有创机械通气,有创机械通气在COPD加重期的应用指标：（2）有创机械通气,出院后的治,疗？,COPD教学查房医学课件,COPD的综合评估,CAT,：慢阻肺评估测试,mMRC,：改良英国,MRC,呼吸困难指数,风险,(,气流受限的,GOLD,分级,),风险,（急性加重史）,2,急性加重史,或,1,因急性,加重住院,1,急性加重史,且,未因急性,加重住院,(C),(D),(A),(B),CAT 10,4,3,2,1,CAT,10,症状,呼吸困难,mMRC 0-1,mMRC,2,慢阻肺综合评估,COPD的综合评估CAT：慢阻肺评估测试风险 风险 2急性,mMRC,评分表：,CAT,评分表：,mMRC评分表：CAT评分表：,规范化慢阻肺的药物治疗,慢阻肺起始治疗药物推荐方案（,GOLD201,规范化慢阻肺的药物治疗,COPD全程治疗目标,COPD全程治疗目标,书山有路勤为径,医海无涯苦作舟,谢谢，共勉！,书山有路勤为径,