急性呼吸窘迫综合征的通气策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,ARDS,的机械通气策略,河北大学附属医院重症医学科,陈宁,中华呼吸病分会诊断标准,(,草案,),有发病的高危因素,急性起病,呼吸频数和（或,),呼吸窘迫,低氧血症：,ALI,时动脉血氧分压（,PaO2,）,/,吸氧浓度（,FiO2,）,300 mmHg,（,1mmHg=0.133kPa,）；,ARDS,时,PaO,2,/FiO,2,200 mmHg,胸部,X,线检查两肺浸润阴影,PCWP18 mmHg,或临床上能除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，,2000,23:203,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,时程,已知临床发病或呼吸症状新发或加重后,1,周内,胸部影像学,a,双肺斑片影,不能完全用渗出、小叶,/,肺塌陷或结节解释,水肿起源,无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估,(,例如超声心动图,),以排除流体静力型水肿。,氧合,b,轻度,200mmHgPaO,2,/FiO,2,300mmHg,伴,PEEP,或,CPAP,5 cmH,2,O,C,中度,100mmHgPaO,2,/FiO,2,200mmHg,伴,PEEP,5 cmH,2,O,重度,PaO,2,/FiO,2,100mmHg,伴,PEEP,5 cmH,2,O,肺容积明显降低,(a),肺泡水肿,(b),肺泡表面活性物质的消耗或不足,(c),肺间质水肿压迫远端细支气管,肺顺应性明显降低,通气,/,血流比例失调,肺内分流和死腔样通气,ARDS,的病理生理,CT scan,70-80%,的肺野呈现高密度区,分布：下垂部位,(dependent field),提示：,1.,参与通气的肺泡区域明显减少,(20-30%),2.,肺损伤具有不均一性,肺容积减少,Small lung Baby Lung,肺顺应性明显降低,Reduced range of volume excursion:Low compliance,Flattening at low and high volumes:Lower and upper inflection points,Volume,Pressure,NORMAL,ARDS,顺应性曲线明显向右下移位,肺内分流增加,肺泡塌陷：,ARDS,重力依赖区,炎症或不张区,生理性低氧缩血管反应：障碍,HEART,SP,ARDS-,Gattinoni,分区,1.,过度通气区或,“,干区,”,“,baby lung,2.,可复张区或湿区,3.,实变,区,ARDS,的临床表现,低氧,常为重度,肺的顺应性下降,机械通气的目的,支持治疗的一部分,改善低氧血症,降低呼吸功，缓解呼吸窘迫,改善全身缺氧，防止肺外器官功能的损害,避免呼吸机相关性肺损伤，减轻炎症反应,ARDS,机械通气内容,通气策略,肺复张（,RM,）,PEEP,ARDS,通气策略的改变,传统通气：大潮气量（,10-15ml/kg,），高气道压（,40cmH,2,O,），力求达到正常血气,缺点：易致气体分布不均，不利于改善通气,/,血流比值，而且气道压高和肺泡高度膨胀，发生呼吸机相关性肺损伤的机会高,ARDS,通气策略的改变,肺保护性通气：小潮气量（,6-8ml/kg,），限制平台压在,30-35cmH,2,O,小潮气量和低气道压力可避免肺泡过度膨胀，即压力伤，容积伤,允许性高碳酸血症不是治疗的目标,小潮气量能解决所有问题吗？,Over-stretched,Shear,Injury,小潮气量不能解决剪切伤,导致,VILI,的另一个重要原因是肺泡反复开放中形成的剪切伤,避免剪切伤的方法：使萎陷肺泡复张并维持其开放，恢复肺通气的均一性,方法：,RM,PEEP,肺复张（,RM,）,指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全开放；,Why,recuit,the lung?,RM,的作用,1.,扩大肺容积，增加气体交换面积；,2.,改善气体分布，减少肺内分流，改善通气,/,血流比例失调；,3.,减少肺表面活性物质消耗，减少或阻止肺间质液体向肺泡腔渗透，减轻肺水肿,4.,最重要的,恢复肺通气的均一性！避免剪切伤的发生！,20,40,60,80,100,Pressure cmH,2,O,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity%,R=22%,R=81%,R=100%,R=93%,肺复张是压力依赖性过程,0,0,R=0%,R=59%,From Pelosi et al,AJRCCM 2001,1/5 of“,Recruitable,”Units,肺复张是压力依赖性过程,40 SECONDS,肺复张的两要素,开放压和时间,临床常用的压力为,35-40cmH2O,，有的可达,60-70cmH2O,，个别甚至更高。,临床常用时间,20-60s,，有的可达,2min,，个别甚至大于,5min,。,肺复张的常用方法,控制性肺膨胀(,SI),PEEP,递增法,压力控制法(,PCV),45 for 40 s,35 Peak,45/16 and 1:2,for 120 s,PCV Advantages,-Same Recruiting Pressure,-Repeated Maneuvers,-Lower Mean Pressure,-Preserved Ventilation,CPAP,模式,:PS 0,PEEP 30-40 cmH2O,20-50s 2.BIPAP:Ph/PL 30-40cmH2O,20-50s 3.Insp Hold:,吸气压,30-40cmH2O,，将吸气保持键按住，持续,20-40s,控制性肺膨胀,(SI),法,PEEP,递增法,调节气道压上限为,35cmH2O,，,PEEP,每,30s,递增,5cmH2O,，吸气压随之上升,5cmH2O,，维持吸气压与,PEEP,的压力差不变。为保证气道压不大于,35cmH2O,，吸气压上升到,35cmH2O,，可只每,30s,递增,PEEP 5cmH2O,，直至,PEEP,为,35cmH2O,，维持,30s,。随后吸气压与,PEEP,每,30s,递减,5cmH2O,。,PCV,法,不中断通气,提供较高开放压,气流为减速波，可以使肺泡内气体分布更均匀，有利于肺泡复张,如呼吸机模式为,BIPAP,，,Ph,设为,30-40cmH2O,，,PL 16cmH2O,，维持时间,90-120s,肺复张的疗效判定,判断肺开放的标准（塌陷肺泡,400,PaO2/FiO2300,PaO2/FiO2,的变化,0.5%,肺泡完全复张的临床标准,-,CT,Borges JB,Amato MBP.,Am J,Respir,Crit,Care Med,Vol,174.pp 111,2006,动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关,(,R=,0.91),What are the adverse effects of recruitment maneuvers?,低血压,颅内压增高,-,颅脑损伤者禁用,气压伤,气胸，纵隔气肿禁用,细菌移位？,肺复张过程中应注意什么？,RM,过程中密切观察血流动力学变化，血流动力学不稳的患者慎用,出现下列情况应终止,:,动脉收缩压低于,90mmHg,或下降,30mmHg,HR,达,140,次,/,分或增加,20,次,/,分,SpO2,下降至,90%,以下或下降超过,5%,出现心律失常,维持肺泡于复张状态,RM,的压力水平,RM,的压力越大，呼气末肺泡再萎陷的的数目越少,复张后肺泡通气相对不足,PEEP,水平的调节可能是维持肺泡于开放状态的最重要因素,如何在,RM,后选择合适的,PEEP,是目前争议很大的一个问题,PEEP,的作用,防止呼气末肺泡塌陷，改善通气,/,血流比值失调和低氧血症,消除肺泡反复开放与塌陷产生的剪切力损伤,同时还可减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻水肿,如何选择合适的,PEEP,和潮气量,根据,PV,曲线选择最佳,PEEP,在下拐点以左肺容积低，肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大的表面张力（因表面张力和半径成反比），曲线呈现较平坦,当肺内压继续增加，在下拐点临界点附近，较多肺泡几乎同时复张开放，从而维持一定的呼气末容积水平，此时的维持压即,PEEP,。复张后的肺泡在继续膨胀时，因其表面张力较小，所需的压力也小，在曲线上显示斜率增大。,然而当肺内压继续上升超过上拐点时，肺泡受肺本身结构限制，肺容积已不能随压力增高而继续快速增加，顺应性曲线又转为平坦，所以维持潮气量或气道峰压低于上拐点压水平。,PEEP,水平的设置,RM,之后通常将,PEEP,设置在能够维持,PaO,2,(,防止塌陷,),的水平,最初将,PEEP,设置为,20 cmH,2,O,然后将,FiO,2,减小到最低水平,维持,SpO,2,90 95%,每,20 30,分钟降低,PEEP 2 cmH,2,O,直至患者,SpO,2,下降,PEEP,水平的设置,氧合下降前的,PEEP,水平,防止大部分肺泡塌陷的,PEEP,一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把,PEEP,和,FiO2,重新设置在上述水平,对于多数,ARDS,患者,PEEP,介于,15 20 cmH,2,O,之间,某些患者,20 cmH,2,O,PEEP,水平的设置,如果将,PEEP,设置于,20 cmH,2,O,后,仍发现,PaO,2,/FiO,2,显著下降,按照最初的,PEEP,设置,25 cmH,2,O,重复肺复张,然后按照上述方法调节,FiO,2,和,PEEP,PEEP,水平的设置,将,PEEP,从不必要的高水平逐渐降低,不要将,PEEP,由低水平增加到高水平,如同,P-V,曲线所示,根据设置方法不同,同样水平的,PEEP,所维持的肺容积不同,如果在肺泡塌陷后设置,PEEP(,增加,PEEP),则所设置的,PEEP,水平可以使肺容积减少,PaO,2,降低,FiO2,1.0,PEEP,24,FiO2,1.0,PEEP,22,FiO2,1.0,PEEP,20,FiO2,0.9,PEEP,20,FiO2,0.8,PEEP,20,FiO2,0.7,PEEP,20,FiO2,0.6,PEEP,20,FiO2,0.5,PEEP,20,FiO2,0.5,PEEP,18,FiO2,0.5,PEEP,16,FiO2,0.4,PEEP,16,FiO2,0.4,PEEP,14,FiO2,0.3,PEEP,12,FiO2,0.3,PEEP,10,FiO2,0.3,PEEP,8,FiO2,0.3,PEEP,5,升阶梯,降阶梯,ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7,PEEP/FiO,2,的调整,推荐意见,降低,PEEP,之前应当首先降低,FiO,2,以避免肺泡塌陷,一般情况下,FiO,2,应当减低到,0.45,如果降低,PEEP,导致氧合下降,应当重新设定,PEEP,肺泡塌陷时不应增加,FiO,2,其他,尽量保留自主呼吸！,不推荐常规使用肌松剂,如无禁忌症，机械通气的,ARDS,患者应采用,35-40,度半卧位,常规机械通气治疗无效的重度,ARDS,患者如无禁忌症可考虑采用俯卧位通气,保留自主呼吸和俯卧位通气也是实现肺复张的重要手段,小结,肺复张是,ARDS,降低肺不张，减少肺内分流的重要手段,塌陷的肺泡能否开放受多种因素的影响,多数,ARDS,的患者通过高条件的肺复张可实现塌陷肺泡的复张,谢谢,