急腹症的诊疗和鉴别诊疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第1页,急腹症,1.,概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需,要早期诊疗和及时处理腹部疾病。,2.,特点：发病急,进展快,改变多,病情重,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第2页,急腹症常见病理与病因,1.,炎症性病变：,细菌感染、毒素等,2.,脏器穿孔或破裂所致化学作用：,血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等刺激,3.,外伤、脏器梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：,腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等,4.,局部缺血性改变：,血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌痉孪等,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第3页,腹痛分类,1.,真性腹痛,炎症性 急性化脓性腹痛,急性非化脓性腹痛,损伤性 外力损伤,自发损伤,梗阻性,出血性,缺血性,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第4页,腹痛分类,2.,假性腹痛,胸腔内脏痛,中枢神经系统疾病,脊髓神经疾病,脊柱疾病,血液和造血系统疾病,内分泌、代谢疾病,胶原疾病,特殊感染,中毒、电解质紊乱诊疗,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第5页,年纪与性别,婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性,疝为多见,儿 童 ：蛔虫或嵌顿疝,青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、,胆道蛔虫症为主,老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、,胆囊炎、胆石症多见,男 性：胃十二指肠穿孔多见,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第6页,腹痛诊疗,（一）病史,1.,现病史,（,1,）腹痛,（,2,）消化道症状,（,3,）其它伴随症状,2.,月经史,3.,既往史,（二）体格检验,1.,全身情况,2.,腹部检验,3.,直肠指诊,（三）辅助检验：试验室检验、,X,线、,B,超、,CT,、内镜检验、,动脉造影、诊疗性腹穿或灌洗等,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第7页,（,1,）,腹痛,诱因,腹痛多与饮食相关,如：胆囊炎、胆石症,-,进食油腻食物,急性胰腺炎,-,过食或过量饮酒,胃十二指肠穿孔,-,饮食后,肠扭转,-,猛烈活动,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第8页,部位,普通来说最先出现腹痛部位或腹痛最显著部位往往与病变部位一致,1.,上腹部：（,1,）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、,右膈下脓肿,/,右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎（,2,）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、,裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒（,3,）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓,肿 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛,2.,脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹,膜炎 各种药品或毒素引发腹痛,3.,下腹部（,1,）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、不足肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、,肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石（,2,）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛,经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等（,3,）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌,左输尿管结石,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第9页,牵涉痛,躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根,另一神经分枝传出另一部位疼痛,内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射恶心呕吐,内脏运动反射反射弧腹壁肌肉反射性缩,躯干性牵涉痛,举 例：,胆囊炎、胆石症,-,右肩或右肩胛下角,急性胰腺炎,-,左肩或左右肋缘至背部,十二指肠穿孔,-11,12,胸椎右旁区,输尿管上段结石、肾结石,-,下腹、腹股沟区,输尿管下段结石,-,会阴部,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第10页,常见患病脏器牵涉痛部位,患病脏器 牵涉痛部位,胃、胰 左上腹、肩胛间,肝、胆 右肩部,消化性溃疡穿孔 肩顶部,输尿管结石 会阴部、大腿内侧,阑尾炎 上腹部或脐周,子宫与直肠疾病 腰骶部,急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第11页,急缓,开始轻并逐步加重,-,多为炎症性病变,突发腹痛并快速恶化多见于：,实质脏器破裂,空腔脏器穿孔,空腔脏器急性梗阻、绞窄、扭转等,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第12页,性质,连续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变,如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等,阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变,如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等,连续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存,如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第13页,程度,轻：炎症刺激,重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭,转、绞窄缺血、化学刺激等。,胆道蛔虫,-,胆绞痛,输尿管及肾结石,-,肾绞痛,刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第14页,（,2,）消化道症状,厌食：小儿急性阑尾炎,恶心、呕吐：,消化道溃疡穿孔,-,常无呕吐,急性胆囊炎,-,多伴呕吐,急性阑尾炎,-,呕吐多在腹痛,3,4,小时后,急性胃肠炎,-,早期频繁呕吐,高位小肠梗阻,-,呕吐早且频繁,低位小肠或结肠梗阻,-,呕吐晚或不呕吐,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第15页,呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位亲密相关,如：幽门梗阻,-,宿食、不含胆汁,十二指肠乳头以下梗阻,-,呕吐物含胆汁,小肠梗阻,-,褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛 减轻,胆道蛔虫症,-,上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫,上消化道出血,-,呕血或呕吐咖啡样物,急性胃扩张,-,咖啡色伴有腥臭味,低位肠梗阻,-,粪水样,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第16页,排便情况,机械性肠梗阻,-,停顿排气、排便,急性胃肠炎,-,大量水样便,小儿肠套叠,-,果酱样便,急性坏死性肠炎,-,腹泻、腥臭味血便,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第17页,其它伴随症状,比如：,发烧、贫血、休克、黄疸、尿频、,尿急、尿痛、血尿等,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第18页,急性腹痛临床诊疗,2.,月经史,宫外孕破裂多有停经史,3.,既往史,消化道溃疡穿孔多有溃疡病史,粘连性肠梗阻多有腹部手术史,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第19页,（二）,体格检验,1.,全身情况,神志、表情、体位、心率、血压等,2.,腹部检验,（,1,）望诊：,腹式呼吸减弱或消失,-,急性腹膜炎,全腹膨胀,-,肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期,不对称腹胀,-,闭袢性肠梗阻、肠扭转,胃蠕动波,-,急性胃扩张,阶梯样小肠蠕动波,-,小肠梗阻,腹式呼吸浅而快提醒腹膜刺激征,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第20页,（,2,）触诊,手法宜轻柔,从非疼痛区到病变处,着重检验腹膜刺激征,压痛最显著部位往往是病变所在部位,阑尾炎早期,-,疼痛在脐周，压痛在右下腹,溃疡穿孔,-,上腹病变区压痛最显著，全腹“板状硬”,结核性腹膜炎,-,呈揉面感,另外触诊还应注意肝脾有没有肿大，有没有异常肿块、胀大肠袢等,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第21页,（,3,）叩诊,先从无痛区开始,用力均匀,叩痛最显著部位往往是病变所在部位,消化道穿孔,-,肝浊音界消失,腹腔渗液或出血,-,移动性浊音阳性,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第22页,（,4,）听诊,胃肠蠕动功效判断，主要听诊肠鸣音有,无、频率和音调,机械性肠梗阻,-,肠鸣音活跃、音调高、音响较强、,气过水声,幽门梗阻,-,上腹部振水音,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第23页,3.,直肠指诊,注意肛门有没有松弛、直肠温度、有没有肿物、触痛、指套有没有血迹和粘液等,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第24页,（三）辅助检验,试验室检验,白细胞计数检验,-,有没有炎症、中毒,红细胞及血红蛋白升降,-,疑有内出血时连续观察,尿中红、白细胞增多,-,泌尿系统疾病,尿、血淀粉酶增高,-,胰腺炎,尿胆红素,-,胆道有梗阻,腹腔穿剌液、引流液涂片、培养对确定诊疗也 有帮助,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第25页,X,线检验,胸腹透视和拍片,-,肺炎、胸膜炎、膈下游离,气体、腹腔内积液、结石、钙化影。,肠梗阻,时可见肠管扩张、多数液平面。,钡灌肠,-,结肠套叠、乙状结肠扭转,选择性动脉造影,-,消化道或内脏出血部,位和原因,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第26页,B,超检验,对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值,对脓肿、积液等液性病变诊疗、定位和指导穿剌部位、方向含有决定性意义,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第27页,CT,检验,对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血,急性胰腺炎蜂窝织炎、液体积聚、出血坏,死、囊肿形成等诊疗含有主要价值,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第28页,内镜检验,对原因不明上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜消化道出血性质和出血部位有确定意义,用于止血治疗或息肉切除治疗,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第29页,诊疗性腹腔穿刺,对诊疗不确切急腹症均可采取此法帮助诊疗尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊疗者更为适用,但对诊疗已明确或有严重腹胀者不宜采取此法,对穿剌抽出腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检验，以及淀粉酶、胆红素测定和细菌培养等，对判断病因有意义。,当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检验,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第30页,常见急腹症诊疗与判别诊疗,胃十二指肠溃疡穿孔,1.,病史：溃疡病史,突发上腹猛烈疼痛并扩散到全腹,常伴有轻度休克症状,2.,体格检验：显著腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失,3.,辅助检验,：,X,线检验膈下有游离气体,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第31页,急性胆囊炎,1.,病史：常在进食油腻食物后发生,右上腹猛烈绞痛,放射至右肩及右背部,2.,体格检验：右上腹压痛、肌担心,Murphy,征（,+,）,3.,辅助检验：,B,超检验有胆囊增大、壁厚,可见胆囊结石影,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第32页,急性胆管炎,1.,病史：剑突下区猛烈疼痛,可放射至右肩部,伴寒战高热,可有黄疸,2.,体格检验：剑突下或右上腹压痛或腹膜刺激征,肝肿大、肝区叩痛,可扪及肿大胆囊,3.,辅助检验：,试验室：白细胞计数升高，中性分类升高,B,超：可见胆管扩张,胆管内结石影,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第33页,急性胰腺炎,1.,病史：暴饮暴食或饮酒后,上腹偏左侧腹痛，连续猛烈,可向肩部放射,恶心、呕吐，呕吐后症状不缓解,腹胀,（腹腔神经节受刺激产生肠麻痹）,2.,体格检验：腹膜炎体征,移动性浊音多为阳性,3.,辅助检验：试验室检验：血尿淀粉酶升高,B,超：胰腺肿大、胰周积液、出现粗大强,回声提醒胰腺坏死,CT,：胰腺弥漫性肿大、密度不均、皂泡征,提醒坏死、胰周积液,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第34页,急性阑尾炎,1.,病史：转移性右下腹痛,恶心、呕吐,体温升高,2.,体格检验：右下腹压痛（麦氏点）,腹膜刺激征,结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试,验阳性等,3.,辅助检验：试验室：白细胞计数升高、中性粒比率升,高,B,超：可发觉肿大阑尾,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第35页,外科常见急腹症判别诊疗关键点,疾病 病史 体格检验 辅助检验,.,胃十二指肠 溃疡病史 腹膜刺激征,X,线膈下游离气体,溃疡穿孔 突发上腹猛烈疼痛 肝浊音界缩小或消失,并扩散到全腹,常伴有轻度休克症状,急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛,B,超显示胆囊增大、,右上腹猛烈绞痛 肌担心 壁厚、可有结石影,放射至右肩及右背部,Murphy,征（,+,）,急性胆管炎,Charot,三联症 右上腹压痛或腹膜刺激征 白细胞计数升高,（腹痛、寒战高热 肝肿大、肝区叩痛,B,超：胆囊增大,黄疸）可有放射痛右 可扪及肿大胆囊 胆管内结石影,.,急性胰腺炎,暴饮暴食或饮酒后 腹膜炎体征 血清、尿淀粉酶升高,上腹偏左侧腹痛，移动性浊音多阳性,B,超：胰腺弥漫肿大,连续猛烈 胰周积液,可向肩部放射,CT,：胰腺肿大,腹胀、恶心、呕吐，质地不均、液化,呕吐后症状不缓解 蜂窝状低密度区,急腹症的诊疗和鉴别诊疗,第36页,疾病 病史 体格检验 辅助检验,急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹（麦氏点）白细胞升高,恶心、呕吐 压痛、腹膜刺激