胆道疾病演示文稿课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,胆道疾病,胆道疾病,1,【掌握】,1、胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的临床症状，,并发症和诊断方法。,2、胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的手术适应,症。,【熟悉】,1、胆道的解剖生理学，学会胆道系统的常用检查方法。,2、胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的病因，发病,机理和病理。,3、上述疾病的治疗方法。,【了解】,1、胆囊息肉症的临床处理。,2、胆管扩张症的临床处理。,3、胆道蛔虫的处理。,【掌握】,2,胆道疾病演示文稿课件,3,胆道疾病演示文稿课件,4,胆道疾病演示文稿课件,5,胆道疾病演示文稿课件,6,胆道疾病演示文稿课件,7,胆道疾病演示文稿课件,8,胆道疾病演示文稿课件,9,胆道疾病演示文稿课件,10,胆道疾病演示文稿课件,11,胆道疾病演示文稿课件,12,胆道疾病演示文稿课件,13,胆道疾病演示文稿课件,14,胆道疾病演示文稿课件,15,胆道疾病演示文稿课件,16,胆道疾病演示文稿课件,17,胆道疾病演示文稿课件,18,胆道疾病演示文稿课件,19,第八节 胆道疾病常见并发症,一、胆囊穿孔,胆囊穿孔有三种形式:,急性穿孔。,亚急性穿孔。,慢性穿孔。,胆囊穿孔主要依据B超诊断。胆囊急性穿孔需,紧急手术治疗。,第八节 胆道疾病常见并发症,20,二、胆道出血,胆道出血是胆道疾病和胆道手术后的严重并发,症。,胆道大量出血的典型临床表现为三联征:,胃肠道出血(呕血、便血);,胆绞痛;,黄疽。,二、胆道出血,21,非手术治疗:,输血、输液、补充血容量，防治休克;,使用足量有效抗生素控制感染;,使用止血药。,对症处理及支持疗法。,手术治疗:,反复发作大出血。,合并严重胆道感染需手术引流者。,胆肠内引流后发生胆道大出血者。,原发疾病需要外科手术治疗者。,非手术治疗:,22,三、胆管炎性狭窄,胆管炎性狭窄是指在胆道感染基础上发生。,常继发于化脓性胆管炎、原发性胆管结石、,胆道蛔虫病。,治疗方法,1.手术、,2.胆道气囊扩张,3.胆道支架三种。,手术原则是解除狭窄、通畅引流。,三、胆管炎性狭窄,23,四、胆源性肝脓肿,肝脓肿是胆道感染的严重并发症，细菌性肝,脓肿中 大多数为胆源性肝脓肿。,五、胆源性胰腺炎,首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道,梗阻者，应行急诊手术或早期(72小时内)手,术。,胆道疾病演示文稿课件,24,第四十三章 胆道疾病,第一节 解剖生理,解剖,(一) 肝内胆管,一级胆管、二级胆管、三级胆管、毛细胆管,(二) 肝外胆道,左右肝管、肝总管、胆总管。,胆道疾病演示文稿课件,25,肝总管：直径为0. 4-0. 6 cm,胆总管：直径0. 4-0. 8 cm,胆总管分为四段:,十二指肠上段，临床上胆总管探查、引流常在这个部,位施行。, 十二指肠后段。, 胰腺段。, 十二指肠壁内段。,乏特(Vater)壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇，膨大形成胆胰壶腹。,十二指肠乳头：壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)，末端通常开口于十二指肠乳头。,肝总管：直径为0. 4-0. 6 cm,26,胆囊,长5-8 cm，宽3-5 cm;分为底、体，颈三部。,胆囊,27,胆道疾病演示文稿课件,28,Calot三角：,组成：,胆囊管、肝总管、肝下缘所构成。,内容：胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿,过。,(三)胆道的血管、淋巴和神经：,胆心综合征：,术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，心率下降;严重者可产生胆心综合征。,Calot三角：,29,(四) 胆道系统的生理功能：,胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的,功能。,(四) 胆道系统的生理功能：,30,(一)胆汁的生成、分泌和代谢,胆汁的分泌和功能,每日分泌800-1200 ml。,胆汁生理功能是:, 乳化脂肪。,抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成。, 刺激肠蠕动。, 中和胃酸。,(一)胆汁的生成、分泌和代谢,31,肠肝循环：,进食时胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐能被肠道(主要在回肠)吸收人肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。,肠肝循环：,32,(二) 胆囊、胆管的生理功能,1. 输送胆汁至胆囊和十二 指肠。,2.胆管还分泌胆汁。,(三) 胆囊的生理功能,1.浓缩。,2.储存。,3.排出。,(二) 胆囊、胆管的生理功能,33,第二节特殊检查,(一)超声检查,1. B超检查：,首选。,胆总管下端因常受胃肠道气体干扰，其检查,准确率降低。,2. 鉴别黄疽原因：,定位。,定性。,3. 诊断疾病,可诊断胆囊炎、胆囊、胆管肿瘤、 胆道蛔,虫、先天性胆道畸形等。,第二节特殊检查,34,(二) 放射学和磁共振检查,1.腹部平片,15%的胆囊结石可在腹部平片显示。,2. 静脉法胆道造影：,30%胆影葡胺 20 ml。,3 PTC、PTCD：,经皮肝穿刺胆管造影、引流。,4 ERCP：内镜逆行胰胆管造影。,35,5. 术中及术后胆管造影：,术中造影，少用，被术中胆道镜代替。,术后有T管、PTC管、U型管造影。,6. 核素扫描：,很少用。,7. CT, MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)：,成像无重叠、对比分辨力高。,5. 术中及术后胆管造影：,36,胆道疾病演示文稿课件,37,胆道疾病演示文稿课件,38,胆道疾病演示文稿课件,39,胆道疾病演示文稿课件,40,(三)胆道镜检查,1.术中胆道镜检查:,疑胆管内结石残留;,疑胆管内肿瘤;,疑胆总管下端及胆管主要分支开口狭窄。,术中可取出结石、活体组织检查。,2.术后胆道镜检查：,途径：T管屡道、皮下空肠盲拌。,取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。,(三)胆道镜检查,41,胆道疾病演示文稿课件,42,第三节胆道先天性畸形,一、胆道闭锁,新生儿持续性黄疽的最常见病因，,肝外胆道闭锁常见。,病因主要有两种学说:,先天性发育畸形学说,2. 病毒感染学说:,3. 其他：自身免疫、胆管缺血。,第三节胆道先天性畸形,43,类型分为三型:,型：完全性胆管闭锁;,型：近端胆管闭锁，远端胆管通畅;,型，近端胆管通畅，远端胆管纤维化。,临床表现,1. 梗阻性黄疸。患儿出生1-2周,后黄疸反而更加明显，黄疸呈进行性加深。,2.营养及发育不良。,3.肝脾肿大。,诊断,出生后1-2个月出现持续性黄疽，陶土色大,便，伴肝肿大者均 应怀疑本病。,类型分为三型:,44,确诊:, 黄疽超过3-4周仍呈进行性加重。, 十二指肠引流液内无胆汁;, B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良。,治疗手术治疗是唯一有效方法。,1.手术方式选择,Roux-en-Y型吻合。,Kasai肝 门空肠吻合术。,肝移植:,确诊:,45,二、先天性胆管扩张症,好发于胆总管曾称之为先天性胆总管囊肿。,病因:,先天性胰胆管合流异常:, 先天性胆道发育不良:, 遗传因素。,胆道疾病演示文稿课件,46,分型：,型:囊性扩张。,型:憩室样扩张。,型:胆总管开口部囊性脱垂。,型:肝内外胆管扩张。,型:肝内胆管扩张(Caroli病)。,癌变率为10%，成人接近20%。成年人中合并胆石者可高达50%。,分型：,47,临床表现：,腹痛、腹部包块、黄疸三联征。,诊断：典型三联征、反复胆管炎诊断不难。,治疗：一经确诊应尽早手术。,切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合、肝段切除,术、肝移植手术。,临床表现：,48,第四节胆石病,胆石病：,1.胆囊结石.,2.胆管结石，,是常见病和多发病。,分类：,1. 胆色素结石,2. 胆固醇结石,3. 混合性结石,第四节胆石病,49,胆固醇结石:,80%位于胆囊。,(2) 胆色素结石:,主要在胆管。,两种：一种是黑色胆色素结石，另一种为有棕色胆色素结石，,(3) 混合性结石:由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。,不同颜色。,胆固醇结石:,50,一、胆囊结石,1. 胆固醇结石为主。成年人、40岁后、,女性 多于男性。,2.胆囊结石的成因：,与多种因素有关。胆固醇与胆 汁酸浓度比,例、胆汁淤滞导致结石。,3.临床表现：,无症状。,胆囊结石的典型症状为胆绞痛，常表现为急性,或慢性胆囊炎。,一、胆囊结石,51,主要临床表现包括:,1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后。向右,肩部和背部放射。,2.上腹隐痛：在进食过多、吃肥腻食物、工作紧 张或休,息不好时，饱胀不适、暖气、呢逆等，常误诊为“胃,病”。,3.胆囊积液：白胆汁。,4.其他：,黄疽。,成为胆总管结石。,胆源性胰腺炎。,胆石性肠梗阻。,胆囊癌。,5. Mirizzi综合征：胆囊炎及胆管炎，梗阻性黄疽。胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。,主要临床表现包括:,52,诊断：绞痛、影像学检查、B超、 CT、 MRI。,治疗：,1.无症状保守治疗。现在多主张手术。,2.有症状、并发症的胆囊结石手术治疗:,结石直径)3 cm。,合并需要开腹手术的疾病。,伴有胆囊息肉1 cm。,胆囊壁增厚。,胆囊壁钙化或瓷性胆囊。,儿童胆囊结石。,合并糖尿病。,有心肺功能障碍。,边远或交通不发达地区、野外工作人员。,发现胆囊结石10年以上。,诊断：绞痛、影像学检查、B超、 CT、 MRI。,53,胆囊切除同时胆总管探查术指征：,高度怀疑胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疽、胆总,管结石、胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。,术中证实胆总管有病变。,胆总管结石、蛔虫、肿块，,超过1 cm、胰头肿物、胆管穿刺抽出脓性、血,性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。,胆囊结石小。,胆总管探查需作T管引流，有一定的并发症。,胆囊切除同时胆总管探查术指征：,54,二、肝外胆管结石,肝外胆管结石,1.继发性,2.原发性结石。,结石主要导致:,急性和慢性胆管炎:,全身感染,肝损害,胆源性胰腺炎,临床表现一般无症状。,典型Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疽。,腹痛：多为绞痛，向右肩或背部放射，伴恶心、,呕吐。,二、肝外胆管结石,55,体格检查:,深压痛，腹膜炎征象，肝区叩击痛。胆囊可触,及，触痛。,实验室检查:,白细胞计数及中性粒细胞升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。,影像学检查:,B超、CT、MR、PTC、MRCP。,体格检查:,56,诊断：病史、症状、体征、实验室、影像学诊,断。典型 的Charcot三联征诊断不难。,鉴别:, 右肾绞痛, 肠绞痛, 壶腹癌或胰头癌:,治疗肝外胆管结石仍以手术治疗为主。,诊断：病史、症状、体征、实验室、影像学诊,57,1.非手术治疗：,应用抗生素。,解痉。,利胆。,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。,加强营养支持和补充维生素，使用肠外营养;,护肝及纠正凝血功能异常。,1.非手术治疗：,58,2.手术方法:,(1)胆总管切开取石、T管引流术:开腹、腹腔,镜手术。,放置T管注意:,观察：胆汁引流的量和性状，,T管造影：术后10-14天、造影后继续 引流,24小时。,胆道镜检查：造影发现结石，术后46周,纤维窦道形成、取石。,拔T管： T管造影正常、夹闭T管 24小时，,无腹痛、黄疽、发热等症状。,2.手术方法:,59,(2)胆肠吻合术:,适用于:,胆总管远端梗阻，胆总管扩张;,胆胰汇合部异常，胰液直接流人胆管;,胆管因病变而部分切除无法再吻合。,胆肠吻合术后，胆囊的功能已消失，故应同时,切除胆囊。,(2)胆肠吻合术:,60,三、肝内胆管结石,病因:与胆道感染、胆道寄生虫(蛔虫、华支翠吸虫)、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。,病理:,肝胆管梗阻。,肝内胆管炎。,肝胆管癌。,三、肝内胆管结石,61,临床表现:主要表现为寒战高热和腹痛。,实验室检查:白细胞升高、中性粒细胞增高，肝,功能酶学检查异常。糖链抗原(CA19-9 )或CEA,明显升高应高度怀疑癌变。,诊断:反复腹痛、寒战高热，B超、PTC、,ERCP、MRCP、CT、MR。,胆道疾病演示文稿课件,62,治疗：主要采用手术治疗,1.胆管切开取石是：最基本的方法,2.胆肠吻合术：适应证为:,胆管狭窄。, Oddi括约肌功能丧失。,胆总管或肝总管切除后。,建立皮下空肠盲袢。,胆总管十二指肠吻合后。,治疗：主要采用手术治疗,63,3.肝切除术： 适应证有:,肝合并纤维化、萎缩、脓肿。,难以取净的肝叶、肝段结石。,高位胆管狭窄伴有近端胆管结石;,局限于一侧的肝内胆管囊性扩张;,局限性的结石合并胆管出血;,结石合并癌变的胆管。,4.术中的辅助措施：胆道造影、B超、胆道镜,5.残留结石的处理：,胆道镜取石、经引流管溶石、体外震波碎石、中西医结合治疗、激光、超声、微波碎石等。,3.肝切除术： 适应证有:,64,第五节胆道感染,胆道感染：,胆囊炎、胆管炎，,分急性、亚急性和慢性。,一、急性胆囊炎,病因:,胆囊管梗阻。,细菌感染:致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠,杆菌最常见，常合并厌氧菌感染。,第五节胆道感染,65,病理：,1.急性单纯性胆囊炎：粘膜水肿、充血、胆囊肿大。,2. 坏疽性胆囊炎：缺血坏疽。,3.胆囊穿孔：坏疽胆囊炎常并发胆囊穿孔，多发生在底部和颈部。,病理：,66,临床表现,女性多见，为男性的3倍。上腹部疼痛放射到右肩背部，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状，发热。,体格检查:压痛，腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性、胆囊肿大。,临床表现,67,辅助检查:白细胞升高，血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，血清胆红素升高，血清淀粉酶升高。B超胆囊增大、囊壁增厚(4 mm)，CT, MR检查。,诊断：临床表现、实验室、影像学检查。,鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高,位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小,肠憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等,疾病。,治疗：采用手术治疗。争取择期进行手术。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术，其他还有传统的开腹手术、胆囊造凄术。,辅助检查:白细胞升高，血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，血,68,1.非手术治疗：禁食、输液、营养支持、补充,维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。抗,感染联合用药。解痉止痛、消炎利胆药物。,2.手术治疗,(1)急诊手术的适应证:,发病在48-72小时内者;,经非手术治疗无效或病情恶化者;,并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急,性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等。,1.非手术治疗：禁食、输液、营养支持、补充,69,(2)手术方法:,胆囊切除术:腹腔镜、传统开腹、小切口的胆,囊切除。,部分胆囊切除术:少用。,胆囊造口术:少用。,超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术。,(2)手术方法:,70,急性非结石性胆囊炎,多见于男性、老年病人。易坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。可选用胆囊切除、或胆囊造口术。未能确诊或病情较轻者，应在严密观察下行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时施行手术。,急性非结石性胆囊炎,71,二、慢性胆囊炎,病人常在饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、腹痛。,诊断：腹痛发作并胆囊结石。B超示：胆囊壁增厚。,治疗：伴有结石、反复发作者应行胆囊切除，首选腹腔镜胆囊切除。,二、慢性胆囊炎,72,三、急性梗阻性化脓性胆管炎,急性化脓性胆管炎：（AOSC)是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎。,发病基础：胆道梗阻、细菌感染 。,病因：肝内胆管结石、胆道寄生虫、胆管狭窄。,三、急性梗阻性化脓性胆管炎,73,致病细菌：革兰阴性细菌，革兰阳性菌，厌氧菌。,临床表现：青壮年多见。胆道感染和胆道手术史。急性胆管炎的Charcot三联症，休克、精神症状，称为Reynolds五联征。,体格检查：弛张热达39-40 C以上，脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发给，指甲床青紫，全身皮肤可能有出血点和皮下痪斑。压痛，腹膜刺激征。肝常肿大、压痛、叩击痛，胆囊肿大、MUPHY氏征阳性。,致病细菌：革兰阴性细菌，革兰阳性菌，厌氧菌。,74,实验室检查:,白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，出现中毒颗粒。肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有PaO2下降、氧饱和度降低。常见有代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。,实验室检查:,75,1.非手术治疗包括:,维持有效的输液通道。,抗生素：联合应用。,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。,对症治疗：降温、使用维生素和支持治疗。,以上治疗后病情仍未改善，应在边抗休克的同,时行紧急胆道引流治疗。,1.非手术治疗包括:,76,2.紧急胆管减压引流：方法力求简单有效，包括:,胆总管切开减压、T管引流。, ENBD。对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。,PTCD。操作简单，能及时减压，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好。,3.后续治疗：在1-3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。,2.紧急胆管减压引流：方法力求简单有效，包括:,77,第六节原发性硬化性胆管炎,特点：肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄,表现：肝内胆汁淤滞导致黄疸，胆管不扩张。,第六节原发性硬化性胆管炎,78,第七节胆道蛔虫病,外科急腹症，儿童及青、少年多见。,蛔虫可为一条至数十条不等，括约肌长时间痉挛致蛔虫死亡，其残体日后可成为结石的核心。,第七节胆道蛔虫病,79,临床表现： “症征不符”：剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称。,非手术治疗:,解痉止痛:口服33%硫酸镁及解痉药。,利胆驱虫:食醋、乌梅汤使虫静止，驱虫治疗，驱虫净、驱蛔灵。,抗感染:,纤维十二指肠镜取虫:ERCP检查时如发现虫体在十二指肠乳头外，可钳夹取出，,手术治疗：非手术治疗未能缓解、合并胆管结石、急性重症胆管炎、肝脓肿、重症胰腺炎等，可行胆总管切开探查、T形管引流手术。,临床表现： “症征不符”：剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称。,80,第九节胆管损伤,创伤、手术误伤引起胆管损伤，分创伤性胆,管损伤和医源性胆管损伤。,(一)创伤性胆管损伤：很少见。,(二)医源性胆管损伤：在上腹部手术过程中造成,的胆管损伤。,发生于胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，以,胆囊管与肝总管汇合形成胆总管处常见。,第九节胆管损伤,81,原因：,解剖变异。,局部因素:炎症，粘连、疤痕形成，引局部解剖紊乱。,手术操作失误。,热源性损伤:电刀解剖或电凝止血，因电热传导效应而造成胆管壁的热损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。,缺血性损伤:手术时剥离胆管周围的组织过多，引起胆管周围血管丛损伤，造成胆管缺血性损伤，日后产生胆管狭窄。,原因：,82,诊断：常见的胆道损伤征象为:,胆汁漏出。,检查胆囊标本，胆囊管2个开口。,术中胆道造影。,术后胆汁性腹膜炎，腹腔引流管引出胆汁，术后早期出现梗阻性黄疽。,术后数周反复发作的胆道感染症状。,及时检查，明确诊断。,B超，CTCP、MRCP, ERCP等检查。,诊断：常见的胆道损伤征象为:,83,处理:,1.术中发现胆管损伤的处理:,小裂伤(3 mm)或部分管壁切除，可用直接缝合修补。,较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度2 cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，放置吻合口内支撑管6个月。,2.肝外胆管横断损伤并结扎，术中未发现，术后出现梗阻性黄疽，应在手术3周后再次手术吻合。,3.肝外胆管损伤致胆管狭窄，需手术处理。,处理:,84,预防措施有:,责任心，认真对待每一例胆囊切除手术。,保持术野的良好显露，结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系。,结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况，结扎线距胆总管壁应稍长于0. 5 cm。,预防措施有:,85,遇有胆囊动脉异常出血时，切忌在“血池”中盲目钳夹。,接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离。,避免过多剥离胆管周围组织，防止胆管缺血性损伤。,腹腔镜胆囊切除有困难时，及时中转开腹手术。,遇有胆囊动脉异常出血时，切忌在“血池”中盲目钳夹。,86,第十节胆道肿瘤,一、胆囊息肉和良性肿瘤,(一)胆囊息肉可分为:,肿瘤性息肉包括腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。,非肿瘤性息肉如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生、腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织等。,第十节胆道肿瘤,87,检查:,超声、血管造影;,内镜超声;, CT,超声导引下经皮细针穿刺活检。,手术:直径超过1. cm的单个病变，年龄超,过50岁，,(二) 胆囊腺瘤是胆囊常见的良性肿瘤一直被,认为是胆囊癌的癌前病变，一旦确诊，,宜手术切除。,检查:,88,二、胆囊癌,与胆结石有关，,胆囊癌可经淋巴、静脉、神经、胆管腔内转移、腹腔内种植和直接侵犯。,肝转移也常见。,二、胆囊癌,89,临床表现早期无特异性症状,实验室检查:CEA, CA19-9, CA125等均可以高，影像学检查:B超、CT或MRI能较清楚显示胆囊肿块，且可见较丰富血供。,洽疗首选手术切除。化学治疗或放射治疗效果均不理想。根据病变的程度选择手术,方法。,临床表现早期无特异性症状,90,1.单纯胆囊切除术,2.胆囊癌根治性切除术,3.胆囊癌扩大根治术,4.姑息性手术,预防：胆囊结石直径3 cm，胆囊息肉单发直径1 cm或广基息肉，腺瘤样息肉， “瓷化”胆囊行胆囊切除。,1.单纯胆囊切除术,91,三、胆管癌,有关因素:,肝胆管结石，原发性硬化性胆管炎;先天性胆管囊性扩张症，胆管囊肿空肠吻合术后;肝吸虫感染，慢性伤寒带菌者，溃疡性结肠炎等。,胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，,病理大体形态:,乳头状癌:,结节状癌:,弥漫性癌:,扩散方式有局部浸润以及淋巴转移、腹腔种植等。,三、胆管癌,92,临床表现,1.黄疽,2.胆囊肿大,3.肝大,4.胆道感染表现:腹痛、寒战高热、黄疽，甚至出现休克。,5.实验室检查,血清总胆红素、直接胆红素、ALP和y-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物CA19-9可能升高。,临床表现,93,6.影像学检查,B超, ERCP术前放置内支架引流用。, CT, MRI 、MRCP,核素显影扫描、血管造影。,6.影像学检查,94,治疗,手术方法,1. 胆管癌切除手术,(1)上段胆管癌,(2)中段胆管癌,(3)下段胆管癌:行胰十二指肠切除术,2. 扩大根治术,治疗,95,269例肝门部胆管癌诊治经验,结果,1977-1985,1986-1990,1991-1997,总例数,131,48,90,切除病例数,27,21,30,切缘阴性率,15（56%）,14（67%）,25（83%）,合并肝部分切除机率,16（60%）,9（43%）,22（73%）,手术死亡率（%）,7.4,5,6,中位生存期（月）,25,36,40,5年生存率（%）,22,未报告,56,269例肝门部胆管癌诊治经验1977-19851986-19,96,患者因素,一般情况差不能耐受手术,肝硬化或门脉高压,局部因素,肿瘤累及两侧二级肝管,肿瘤包绕或侵犯门静脉主干,肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯,肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯,远处转移,经组织学证实的N2淋巴结转移,肝、肺或腹膜转移,肝门部胆管癌的手术禁忌征,患者因素肝门部胆管癌的手术禁忌征,97,3.减黄手术,肝管空肠吻合术、U形管引流术、肝总管空肠吻合术。,4.胃空肠吻合术,行胃空肠吻合术恢复消化道通畅。,5. PTCD)、内支架、经内镜鼻胆管引流。,3.减黄手术,98,